Прикордонні нервово-психічні розлади. Прикордонні психічні стани. Прикордонні розлади особи — симптоми та лікування психіки Прикордонні психічні розлади в психології класифікація

Прикордонні психічні розлади

Група психічних розладів, що поєднується неспецифічними психопатологічними проявами невротичного рівня.

У тому виникненні і декомпенсації основне місце займають психогенні чинники. Поняття про прикордонні психічні розлади значною мірою умовне і загальновизнане. Однак воно увійшло до професійної лексики лікарів і досить часто зустрічається у наукових публікаціях. Це поняття використовується, головним чином, для поєднання нерізко виражених порушень та відокремлення їх від психотичних розладів. Прикордонні стани, переважно, не початкові чи проміжні («буферні») фази чи стадії основних психозів, а особлива група патологічних проявів з характерним початком, динамікою і результатом, що залежить від форми чи виду хворобливого процесу. Найбільш загальні ознаки: ■ переважання психопатологічних проявів невротичного рівня протягом усього захворювання; ■ взаємозв'язок власне психічних розладів з вегетативними дисфункціями, порушеннями нічного сну та соматичними захворюваннями; ■ провідна роль психогенних факторів у виникненні та декомпенсації хворобливих порушень; ■ «органічна передпозиція» розвитку та декомпенсації хворобливих порушень; ■ взаємозв'язок хворобливих розладів з особистісно-типологічними особливостями хворого; ■ збереження хворим критичного ставлення до свого стану та основних патологічних проявів. При прикордонних станах відсутні психотична симптоматика, прогредієнтно наростаюче недоумство та особистісні зміни, властиві ендогенним психічним захворюванням (шизофренія, епілепсія).

Прикордонний стан має на увазі патологію психічного здоров'я. Діагностувати захворювання важко, симптоматика психозу та неврозу схожа на розлад. Патологія призводить до суїцидальних нахилів, що ускладнює лікування.

Що таке прикордонний стан психіки у психіатрії?

Прикордонна психіатрія вважає, що патологія психіки – складне захворювання, що провокує порушення у сприйнятті дійсності. Поведінка пацієнта сильно змінюється, виникає тривожність, недовіра до оточення, емоційна поведінка, зміни настрою.

Важливо! Симптоматика починає виявлятися у шкільному віці!

Прикордонний стан спричиняє розлад особистості. Психіатри розглядають таке явище в середині норми та розлади. Виявити патологію можна за низкою ознак:

• депресивний стан;
• висока тривожність;
• зміни у поведінці;
• ізоляція від оточення;
• спотворене сприйняття реальності;
• панічні атаки;
• нерозбірливість у виборі партнерів;
• булімія та анорексія.

Усі симптоми вимагають досліджень спеціаліста.

Причини прикордонного стану

Якщо міркувати, що такий прикордонний стан, то часто лікарі наголошують на нестабільності настрою пацієнта. Він може бути надто товариським або різко ставати замкнутим і шукати усамітнення. Також теоретично можна припустити, що причинами стають:

• порушення балансу хімічних речовин мозку;
• генетична схильність;
• занижена самооцінка також може спровокувати хворобу;
• дитинство має значення, якщо відбулося насильство сексуального характеру чи емоційне придушення особистості, це може викликати серйозне розлад.

Важливо! Розлад психіки викликає висока вимогливість до дитини на ранньому дитинстві і неможливість висловити емоції.

Симптоми

Прикордонний стан психіки симптоми у пацієнтів можуть бути схожими. Вони не можуть усвідомити власні проблеми та відмовляються прислухатися до здорового глузду. Такі особистості часто зациклюються на невдачах, не намагаються виправити помилки через побоювання самотності та нерозуміння, змін. Ці страхи часто не виправдані. Іноді людина розлучається з партнером, щоб її згодом не відкинули, опиняється у замкнутому колі. Симптоми психічного відхилення можуть бути такими:

• підвищена тривожність та депресія з невідомих та незрозумілих причин;
• неоднозначне сприйняття власної особистості, висока самооцінка або надто низька;
• нестабільні стосунки з оточуючими, спочатку пацієнт ідеалізує конкретну особистість, а потім відчуває до неї огиду та ненависть без причин.

Люди з прикордонним станом часто прагнуть надати власне життя небезпеці, водять автомобіль у невідповідних умовах, змінюють статевих партнерів, переїдають і витрачають усі гроші. Після сплеску емоцій приходить спустошеність та депресія, гнів та лють.

Важливо! Прикордонний розлад демонструється реальними чи показними суїцидальними нахилами.

Ознаки

Прикордонні стани у психіатрії важливо відрізнити від неврозу чи психічного розладу. Пацієнти не можуть самостійно опрацьовувати інформацію на відміну від неврозів.

Людина з розладом особистості не розуміє, що хвора. Він показує дивні реакції та вважає їх єдино правильними та можливими. Під час розладу відбуваються глибокі порушення психіки, стрімкі погіршення стану. Вони проявляються у зв'язку зі спогадами дитинства чи негативними подіями минулого.

Важливо! Прикордонний стан неможливо повністю вилікувати, можна заспокоїти пацієнта, «залікувати» його, викликати тривалу ремісію.

Діагностика

Прикордонний стан психіки можна поплутати з невротичними розладами. Необхідно провести обстеження виявлення захворювання. Розлад показує порушення у емоційному сприйнятті.

Психоз — патологія психіки, що провокує неадекватну поведінку через проблеми неправильного сприйняття реальності. Зовнішні фактори та подразники можуть спровокувати нестандартну та неадекватну реакцію. Захворювання викликає маячні ідеї, іноді галюцинації, дивну поведінку та зацикленість.

Методи лікування прикордонного стану

Діагностувати психічні захворювання виходить не всім, пацієнти не можуть знайти допомоги, але розуміють суть проблем. Психічна дезаптація відбувається через соціальні умови життя.

Прикордонний стан психіки знижує якість життя пацієнтів. Йому потрібне серйозне втручання фахівця, він потребує соціальної допомоги та оточення.

Порушення можуть статися через тяжке дитинство, нещасний випадок, сильний стрес або конфлікти з навколишнім світом.

При проведенні аналізу факторів, які спровокували психічні порушення, виділяють деякі дії, вони допомагають привести пацієнта до нормального та спокійного стану. Необхідність профілактичних заходів залежить від певних умов:

• іноді досить професійно повідомити проблему, що хвилює людину, тоді можна знизити рівень дезаптації психіки;
• фахівці нерідко практикують групові заняття та залучення пацієнтів до обговорення найважливіших життєвих питань, екстремальних подій та катастроф, проблем минулого;
• іноді для блокування розладу потрібно витягнути людину зі звичної стресової обстановки.

Прикордонний розлад може спричинити соціальну дезаптацію, тому потребує своєчасного виявлення та проведення лікування. Слід звернутися до лікаря, провести щадне лікування чи терапію спеціальними препаратами. Хворому не потрібно перебувати в медичному закладі постійно, він не становить небезпеки для оточуючих. При своєчасному виявленні розладу можна швидко стабілізувати хворого та підвищити якість життя.

Психотерапевти радять не зволікати з відвідуванням лікаря при виявленні симптомів прикордонного стану людини. Лікар виявить фактори, які провокують захворювання.

Важливо, щоб пацієнт довірливо ставився до психотерапевта, розповів про власні переживання та почуття, відчуття. Грамотний лікар поверне пацієнта у правильному напрямку, підкаже способи пошуку справжніх цінностей та власного «Я». Людина вирушить у найскладніші ситуації минулого, зможе правильно пережити неприємні події та набути рівноваги.

Важливо! Правильний вибір психотерапевта – запорука ефективного лікування.

Наслідками прикордонного розладу та несвоєчасного лікування пацієнта стає алкоголізм, наркоманія, ожиріння, анорексія та булімія, інші проблеми. Хворий починає ховатися від навколишнього світу, воліє самотність. Існує можливість скоєння самогубства.

Прикордонний розлад може бути приводом для розпачу. Людина досягне стійкої ремісії, завести приятелів, почати жити щасливо.

До цієї групи захворювань належать неврози, психопатії та психічні порушення при соматичній патології. Їх поєднує проміжне положення, яке вони займають, з одного боку, між нормою та психічною патологією або, з іншого боку, між психічною та соматичною патологією, межі між якими часто важко провести. Ю. А. Олександровський вважає, що механізми, що визначають межі нормального та патологічного у психічній діяльності, мають великий діапазон функціональних можливостей. Саме цю рухливість кордонів Н. І. Фелінська розглядає як основний критерій виділення прикордонних розладів. Зокрема, автор говорить про рухливість переходів між нормою та патологією, між хворобливими станами всередині самих форм «малої психіатрії» та про рухливість взаємин між особистістю та психогенними ситуаційними обставинами. З рухливістю кордонів пов'язане і значне різноманіття проявів нервово-психічної патології. П. Б. Ганнушкін як показав велику динамічність прикордонних розладів, а й виявив зв'язок між значністю діапазону психічних порушень, які відносяться до « малої» психіатрії та індивідуальними особливостями осіб, у яких вони спостерігаються; він також встановив факт рівня формування прикордонної психічної патології.

У МКБ-10 прикордонні нервово-психічні розлади включені в рубрики F4 - «Невротичні, пов'язані зі стресом та соматоформні розлади», F5 - «Поведінкові синдроми, пов'язані з фізіологічними порушеннями та фізичними факторами», F6 - «Розлади зрілої особи та поведінки у дорослих ».

Різноманітність форм прикордонної психічної патології свідчить значення патопсихологічної діагностики для «малої» психіатрії. Не меншою мірою участь психолога потрібна і при нервово-психічних прикордонних порушеннях. Для успішного проведення психотерапії лікар повинен мати у своєму розпорядженні поглиблену індивідуально-особистісну характеристику хворого, знати його преморбідні особливості, як відбувалося формування його особистості, які його взаємини з середовищем, який модус реакції хворого на стресову ситуацію (не тільки в даний час, а й у минулі життєві періоди). У зв'язку з цим З. З. Лібіх (1974) винятково високо оцінює значення психотерапії медичної психології - як чисто патопсихологических досліджень, і з використанням методів соціальної психології. Останні успішно зарекомендували себе у підборі груп хворих по відносинам, що складаються між ними, у виборі найбільш відповідного для тієї чи іншої групи хворих психотерапевта і т п.

Патопсихологічна діагностика при прикордонних розладах – це насамперед діагностика особистості. Не слід, однак, ігнорувати роль дослідження особливостей пізнавальної діяльності. Діагностика неврозів та психопатій завжди йде шляхом диференціювання з неврозо- та психопатоподібними станами, що виникають у зв'язку з процесуальними, органічними чи соматичними захворюваннями. Так, астенічне стан може бути обумовлено психогенною ситуацією, екзогенно-органічним ураженням мозку внаслідок черепно-мозкової травми, астенізуючим соматическим (інфекційним) захворюванням. Зовнішньо нагадує астенічну симптоматику може бути суттєво представлена ​​в клініці неврозоподібної шизофренії. Нарешті, астенія є провідним симптомом церебрального атеросклерозу, і в його початкових стадіях необхідно провести диференціальну діагностику між невротичною астенією у літньої людини і атеросклеротичною церебрастенією. Те саме стосується і психопатичних синдромів - вони можуть бути наслідком вроджених аномально-особистісних особливостей або патологічного розвитку, а можуть бути клінічним проявом шизофренії або органічного процесу. Усе це вимагає першому етапі обстеження хворого вирішити питання нозологічної діагностики. Патопсихологічна діагностика тут носить характер "негативної" або "позитивної", тобто вона сприяє вирішенню питання про відсутність або наявність порушень пізнавальної діяльності та особистісних особливостей, характерних для психічного захворювання, яке може протікати з неврозо-або психопатоподібною симптоматикою.

Б. Д. Карвасарски вказує на те, що, хоча клінічний метод обстеження хворих на неврози включає те, що у своєму розвитку знаходить більш повне вираження в основних існуючих в даний час методичних підходах до експериментального вивчення особистості, він все ж не може їх повністю замінити. При цьому автор підкреслює такі основні переваги експериментально-психологічних методів: вивчення реакції особистості проводиться в контрольованих досліджувальних умовах, що дозволяє при формальній класифікації рішень виділяти факти, що відтворюються, і зіставляти дані, отримані в різних умовах і на різних обстежуваних (принцип вимірювання); висновок про особистість об'єктивізується, оскільки експериментальна методика включає як правила отримання даних про особистість, а й правила їх інтерпретації з метою надійної відтворюваності; одержувані при такому дослідженні результати можуть залежати від досвіду, кваліфікації, особистісних особливостей досліджуючого; експеримент дозволяє найповніше, різнобічно характеризувати особистість обстежуваного.

Застосування будь-якого одного експериментального методу виявляється недостатньо для вивчення особистості. Мистецтво патопсихолога полягає у вдалому доборі у кожному конкретному випадку методів дослідження та постійному співвіднесенні даних з клінікою.

Патопсихолог повинен уникати фетишизації будь-якого методу дослідження особистості. В даний час в цій галузі ми, на жаль, не маємо ще абсолютно бездоганних методів. Проте будь-який метод, якщо він прийнятний з етичних міркувань, може бути використаний для дослідження особистості за умови методологічно правильної кваліфікації даних, що отримуються з його допомогою. У зв'язку з цим для дослідження особистості прикордонної психіатрії можуть бути використані методи та методики, що відносяться до різних груп, тобто засновані на спостереженні, на аналізі біографічного матеріалу, що вивчають особу в діяльності, засновані на оцінці та самооцінці, проективні. Усі вони за умов патопсихологічного експерименту доповнюють одне одного.

Особові опитувальники в прикордонній патології застосовуються широко, іноді психологи і клініцисти на їх застосування покладають надії, що не виправдовуються. Справа в тому, що жоден особистісний опитувальник сам собою не дає результатів, значущих для нозологічної діагностики. Як правило, більшість опитувальників дозволяє досліджувальному визначити рівень нейротизму та висловити синдромологічні припущення. Це стосується і найбільш простих опитувальників (Айзенка), скринінг-опитувальників і найбільш складних (MMPI). Однак і ці дані мають значну діагностичну цінність. Нейротизм, за Н. J. Eysenck, свідчить про передпозицію особистості до прикордонної патології. Це певною мірою збігається з концепцією Г. К. Ушакова (1978), який вважав, що клінічна якість прикордонних розладів зумовлена ​​характерологічним радикалом, типовим для преморбіду даної особистості, що особливо демонстративно виступає у акцентуйованих особистостей. Психічна травма, за Г. К. Ушаковим, лише перенапружує діяльність дефіцитарних систем, виявляючи якості клінічного радикалу розладів. Залежність певних типів розладів від деяких властивостей психічної травми Г. К. Ушаков пояснює власне якостями психотравмуючого чинника, а психологічною близькістю його до того чи іншого характерологічного радикалу, властивому хворому.

Застосування особистісного опитувальника дозволяє визначити тип невротичного або неврозоподібного синдрому та певною мірою вираженість патології.

Так, у ряді посібників із застосування MMPI (цитується за А. Кокошкарової, 1983) вказується, що про легкі неврози говорять, коли показники невротичної тріади розташовуються між 70 і 80 Т-балами, важкі неврози характеризуються перевищенням показників невротичних шкал рівня 80 балів та приєднанням підйому за шкалою 7.

Підйом за шкалою 3 з підвищенням показника за шкалою 1 і зниженням за шкалою 2 (конверсійний зубець) характерний для істеричних синдромів. Пік за шкалою 7 властивий для хворих з тривожно-фобічним синдромом, при цьому підвищений показник і за шкалою 2, проте на відміну від хворих з тривожно-депресивними станами у хворих з фобічними синдромами підйом за шкалою 7 переважає над підйомом за шкалою 2. При тривожно -Фобічні стани, в яких переважають побоювання за своє здоров'я, і ​​профілі особистості виявляється також підйом за шкалою 1.

Методика MMPI може суттєво доповнити та об'єктивізувати дані клінічного спостереження щодо психопатичних особистостей, особливо з асоціальними тенденціями (рис. 39). Таке дослідження виявляється корисним у експертній роботі. Ізольований пік за шкалою 4 розцінюється як прояв психопатії із асоціальними тенденціями. Таким обстежуваним властиво зневага загальноприйнятими нормами поведінки, моральними та етичними цінностями, ігнорування форм поведінки, що склалися в даному середовищі. Про ще більшу соціальну дезадаптацію свідчить приєднання до піку на шкалі 4 високого підйому за шкалою 6 (рис. 40).


Дослідження рівня домагань при неврозах проводилося співробітниками М. Мясищева (1960). Так, при неврастенії відзначено диспропорцію між рівнем домагань та внутрішніми ресурсами особистості. У хворих на істерію відзначалися як підвищений рівень домагань, і відсутність їх. Перший варіант був характерний для хворих з агресивно-стенічними компонентами особистості, другий – для хворих на істерію розслабленого, астено-абулічного типу.

Про крихкість, нестійкість рівня домагань у психопатичних особистостей писали В. І. Бежанішвілі (1967), Б. В. Зейгарник. Поверх особливість відзначено і нами. Психопатичні особистості процесі дослідження після кількох невдач різко знижують свій рівень домагань, і лише після успішного вирішення найпростіших завдань знову непомірно його підвищують. Пояснення цього явища запропоновано Б. С. Братусем (1976). Розрізняючи ідеальну і реальну мету у процесі діяльності, Б. З. Братусь вважає, що крихкість рівня домагань у психопатичних особистостей обумовлена ​​не завищеною самооцінкою, як і прийнято думати, а невмінням розвести ці цілі. Ідеальна мета - та, що виходить за межі виконання окремих завдань, реальна - досягається в даних конкретних умовах. Психопатичні особистості, мало диференціюючи ці мети, бачать у кожній ситуації як би безпосереднє випробування свого «Я».

Цікаві дані для оцінки особи хворих із прикордонною психічною патологією дають проектні методи.

Дані щодо застосування при неврозах методу Роршаха досить суперечливі, і в цьому суттєву роль відіграють труднощі у вимірі ступеня депресії, тривоги, відсутність чітких меж між нормою та патологією, «мішані» типи неврозів, що часто спостерігаються. Проте відзначаються цікаві відповіді, що характеризують певну синдромологічну форму, наприклад, висока частота відповідей із вмістом «смерті», «сну» тощо при конверсійній істерії, критика хворим на власні відповіді при обсесивному синдромі. Л. Ф. Бурлачук вказує на доцільність вивчення особливостей окремих форм неврозів та їхнього патогенезу в аспекті апперцептивних змін, а не пошуку «загального невротичного синдрому». Тільки тоді, вважає автор, цінність одержаних результатів значно зросте, оскільки буде враховано специфіку того чи іншого невротичного прояву.

Цікаві дані, що характеризують систему відносин хворих на неврози, отримані за допомогою методики незакінчених пропозицій Г. С. Соколової (1971). Ці дані зіставлялися з результатами клініко-психологічних досліджень з оцінки лікарів, і був відзначений високий відсоток збігів показників. Авторами виділені системи відносин, що відрізнялися найбільшим ступенем порушень (самооцінка, життєві цілі, ставлення до рідних), що дозволяло уточнити цілеспрямованість психотерапевтичної роботи. Дану методику використовувала для формування груп хворих з метою проведення колективної психотерапії Л. І. Завілянська (1977), що розподіляла хворих не за нозологічною або синдромологічною належністю, а за системами відносин, що відрізнялися в найбільш вираженій формі.

Характеристику реакції хворого на стрес дає рисункова методика Розенцвейга, що дозволяє судити про фрустраційну толерантність хворих на неврози та неврозоподібні стани. Л. І. Завілянська та Г. С. Григорова (1976) за допомогою цієї методики провели дослідження у хворих з неврозоподібними станами. При цьому виявили, що цим хворим властивий низький показник групової конформності. Це свідчить про недостатню адаптацію особистості хворих до соціального оточення та про високу частоту конфліктних відносин із середовищем. Переважали екстрапунітивні реакції, що мають характер засудження зовнішньої причини фрустрації, вимоги до оточуючих її дозволу. Особливо велика кількість екстрапунітивних реакцій при астеноневротичних розладах. Інтрапунітивні реакції спостерігалися при переважанні в клінічній картині симптомів тривожної недовірливості, нав'язливостей, зниження почуття реальності. Ці хворі брали він у експерименті відповідальність за виправлення фрустраційної ситуації.

Імпунітивні реакції переважали в осіб психопатичного складу із неврозоподібними синдромами. Фруструюча ситуація розглядалася ними як малозначуща, доступна виправленню, не пов'язана з чиєюсь провиною. Це розглядалося як спроба обстежуваних уникнути дозволу фруструючої ситуації. У таких хворих переважав самозахисний тип реакцій, у яких головну роль грає захист свого «Я», що свідчить про слабкість особистості та узгоджується з даними клінічного спостереження.

Реакції перешкодно-домінантного типу були характерними для хворих з обсесивно-фобічною симптоматикою. У них вкрай рідко відзначався завзятий тип реакції.

Дані, отримані за допомогою методики Розенцвейга, доповнювалися результатами аналізу автобіографічних даних та клінічного розпитування. Використання характеристики порушень фрустраційної толерантності у хворих з невротичними синдромами дозволило Л. І. Завілянській (1975) розробити психотерапевтичну методику, яка заснована на прийомах аутогенного тренування і полягає у моделюванні фрустраційних ситуацій за методом послідовного наближення».

Тренування фрустраційної толерантності може бути використане і як метод психопрофілактики у прикордонній психіатрії.

Патопсихологічний експеримент у соматичній клініці відрізняється за своїми завданнями, хоча деякі з них еквівалентні загальним завданням у патопсихології.

Орієнтовно можна говорити про такі основні завдання патопсихологічного дослідження соматично хворих.

1. Виявлення психічної (особистісної) схильності до виникнення деяких соматичних, насамперед психосоматичних, захворювань. Тут може йтися як про своєрідні особливості особистості, властивих даному індивіду взагалі і сприяють виникненню соматичної хвороби, і про тимчасовому стані, і натомість якого стресові чинники стають патогенними, долаючи механізми психологічного захисту. І в тому, і в іншому випадку йдеться про виявлення факторів, що призводять до порушень соматопсихічної та психосоматичної кореляції. Клініцистам ці обставини давно відомі - наголошується на ролі особливостей особистості в походженні виразкової хвороби, бронхіальної астми, ішемічної хворобисерця і т. д., описано роль психогеній у виникненні інфаркту міокарда. Слід зазначити, що нерідко які спостерігаються у соматично хворих особливості особистості відбивають як їх преморбідні властивості, але включають і елементи деформації особистості під впливом хвороби. Так, особистісні преморбідні особливості можуть сприяти виникненню іпохондричних (« ключових», в розумінні) переживань, під впливом хвороби ці переживання стають домінантними, як це ми часто бачимо при соматогенних іпохондричних станах. Диференціація цих двох видів особистісних особливостей – уроджених та набутих під впливом хвороби – не завжди можлива.

2. Вивчення « внутрішньої картини хвороби»(Р. А. Лурія, 1935), що відображає суб'єктивну сторону захворювання. Під « внутрішньою картиною хвороби» Р. А. Лурія розумів усе те, що відчуває і переживає хворий, усю масу його відчуттів, як місцевих хворобливих, а й загальне самопочуття, самоспостереження, його уявлення про свою хворобу, про її причини, все те, що пов'язано для хворого з приходом до лікаря. При цьому у «внутрішній картині хвороби» автор розрізняв сенситивний рівень, що характеризується зміною самовідчуття, і інтелектуальний рівень, що визначається розумово-логічним ставленням хворого до свого захворювання. І. А. Кассирський (1970) розглядав сенситивну частину картини хвороби як сукупність суб'єктивних відчуттів, зумовлених конкретним хворобливим процесом, тоді як інтелектуальна частина картини хвороби виступає як «надбудова» над цими відчуттями, пов'язана зі ступенем сприйняття цих відчуттів залежно від псих . 3. За допомогою патопсихологічних методів можна отримати об'єктивну картину зміни деяких сторін психічної діяльності у зв'язку з соматичною патологією. Це може виявитися корисним під час вирішення низки питань. Так, виявлення в експерименті соматогенної астенії дозволяє досліджувальному стежити за динамікою хвороби при проведенні лікарської терапії. У той же час відсутність в експерименті даних про підвищену виснаженість за наявності поліморфних іпохондричних скарг дозволяє лікарю запідозрити необхідність зміни початкової діагностики соматогенної патології та припустити наявність у хворого на іпохондричну форму шизофренії, як це нерідко буває. Таких хворих на початку захворювання часто спостерігають лікарі соматичного профілю (терапевти, хірурги, дерматологи тощо).

Поліпшення деяких показників психологічного дослідження відбиває зміну загального стану хворого. Наприклад, у процесі лікування хворих, які страждають на хронічну ниркову недостатність, з використанням штучної нирки, про поліпшення їх стану та зниження рівня азотемії свідчать підвищення результатів коректурної проби та зменшення проявів виснажування.

У ряді випадків соматична патологія призводить до виникнення психічних розладів, які повинні враховуватися під час вирішення питань медико-соціальної (трудової) експертизи, соціальної реадаптації цих хворих та їхньої професійної орієнтації. При цьому може йтися про рекомендації на тривалий час або на певний період, якщо зміни психічних процесів є тимчасовими, оборотними. Прикладом останнього може бути дослідження відновлення активності психічних процесів після амбулаторного сомбревинового наркозу, що дає лікарю критерії для вирішення питання про тривалість перебування хворого після операції в лікувальному закладі та про здатність його орієнтуватися в умовах вуличного руху (Г. Ю. Інгерман, 1975).

4. Психологічне дослідження відіграє важливу роль при побудові реабілітаційної роботи із соматичними хворими. Реабілітація хворого, який переніс інфаркт міокарда, заснована на самих медикаментозних засобах, не може бути повноцінною. У комплексі реабілітаційних заходів незмінно повинні враховуватися психологічні чинники - песимістична чи оптимістична установка хворого, зумовлені хворобою зміни самооцінки, перегляд ним значення низки життєвих обставин, зміни всієї, властивої хворому, системи відносин.

Особливо велике значення психологічних досліджень щодо психотерапії соматично хворих. Ряд дослідників наголошують на ролі психологічного експерименту для психотерапевтичної практики (В. М. Блейхер, Л. І. Завілянська, 1966, 1970, 1976; М. С. Лебединський, 1971; С. С. Лібіх, 1974).

Зарубіжні психосоматики класичної психоаналітичної школи розглядають психосоматичні захворювання як наслідок несвідомих потягів, інстинктів, агресивних імпульсів. Їхнє придушення, загальмовування в цивілізованому суспільстві ще більше загострює їх і створює ланцюг негативних впливів на організм. Зарубіжними дослідниками було створено своєрідну концепцію органної символіки.

Психосоматики надзвичайно розширюють коло психосоматичних хвороб, так, деякі з них вважають оманою тенденцію вичленувати психосоматичні захворювання – всі хвороби людини розглядаються як психосоматичні.

М. Bleuler виділив три групи психосоматичних захворювань.

• I. Психосоматози у вузькому значенні слова – гіпертонічна хвороба, виразкова хвороба, бронхіальна астма, ішемічна хвороба.
• ІІ. Психосоматичні функціональні розлади – прикордонні, функціональні, невротичні. Сюди відносяться серцево-судинні реакції на психогенію, пітливість, заїкуватість, тик, порушення діяльності кишківника, психогенна імпотенція.
• ІІІ. Психосоматичні розлади у ширшому, непрямому значенні слова, наприклад схильність до травм, що з індивідуальними особистісними особливостями.

Один з основних факторів виникнення психосоматичних захворювань – наявність своєрідного ґрунту (конституційна схильність та зміни тілесної конституції під впливом певних періодичних змін в онтогенезі, хвороб тощо).

Роль особистісного чинника у виникненні хвороб людини визнавали і прибічники нервизму, коли говорили про значення типів вищої нервової діяльності, але розуміли вони під цим загальну психічну характеристику людини. Особи як особливого конструкту психіки, вищого ступеня в психічній ієрархії людини значення вони не надавали.

Американські психосоматики розробили концепцію персонального профілю особистості хворих, схильних до психосоматичних захворювань. Так, відрізнялися:

• надмірно реагуючі особи, схильні до виразкової хвороби та ішемічних коронарних порушень;
• недостатньо реагуючі - виразковий коліт, дерматити, ревматичні артрити;
• стримано реагуючі – гіпертонічна хвороба, бронхіальна астма, мігрені, порушення діяльності щитовидної залози.

Ці твердження які завжди підтверджувалися практикою, і зміну терміну профіль особистості прийшов термін констеляція особистості.

Усе це вказує на необхідність подальшої розробки проблеми преморбідних особливостей особистості у психосоматичних хворих. Значною мірою вона виявиться можливою, якщо вивчення особи проводитиметься не суто емпірично, а на основі певної концепції. Як таку базисну концепцію нами було обрано запропоновану Леогардом теорію особистісної акцентуації. Виявлення достовірно вищого ступеня особистісної акцентуації в преморбіді психосоматичних хворих свідчило б про роль особистісної схильності до цих хвороб, дозволило б виділити зону підвищеного ризику і виявилося б важливим при лікуванні психосоматичних захворювань.

Критичне ставлення до теоретичних концепцій сучасної психосоматичної медицини, в основі якої лежать або ортодоксально-фрейдистські теоретичні схеми, або модернізовані психоаналітичні уявлення, аж до спроб синтезувати фрейдизм із вченням І. П. Павлова, не суперечить визнанню правомірності виділення психосоматичних. До цієї групи належать захворювання, в етіопатогенезі яких особливо велике значення психічних факторів. Для вітчизняних дослідників залишається неприйнятною позиція психосоматиків, заснована на фрейдистському розумінні несвідомого, коли він соматичні хвороби розглядаються як прояв конверсії, регресії, витіснення, а симптоми їх - як своєрідна символіка органів. Однак, не приймаючи теоретичних побудов психоаналітично орієнтованої психосоматичної медицини, наші дослідники виявляють великий інтерес до розробки питань клініки психосоматичних захворювань та вивчення характерних для них особливостей психіки в особистісному аспекті, оскільки саме особистість є найвищим ступенем в ієрархії діяльності центральної нервової системи. В. Н. Мясищев (1971) писав про персоногенні соматичні захворювання, причому в їх походження він відводив велику роль особливостям особистості хворого і наявності тривалої патогенної ситуації, нерідко пов'язаної з цими особливостями, ніж гострим психогеніям.

У зв'язку з вищесказаним постає питання можливості підходу до вивчення особистості. Ф. В. Бассін (1970) справедливо вказує, що ми маємо поки що не тільки спеціально розробленими методами дослідження психосоматичних кореляцій, але навіть і спеціальним понятійним апаратом, необхідним для проведення такого роду досліджень. На думку Ф. В. Бассіна, в основі методів психологічного та клінічного обстеження хворих, які страждають на психосоматичні захворювання, повинна лежати розробка таких понять, як «психологічний захист», «психологічна установка» у розумінні школи Д. Н. Узнадзе, «сила Я» . В даний час клінічні психологи в дослідженні психосоматичних співвідношень вдаються до традиційно використовуваних і часто дискусійних методів дослідження особистості.

Було на основі покладеної в основу концепції акцентуйованих особистостей Леонгарда зроблено порівняльне вивчення особистісних особливостей хворих, які страждають на психосоматичні захворювання, - як істинними психосоматозами, так і функціональними психосоматичними розладами. Дослідження проводилося опитувальниками Шмішека та Літтман – Шмішека. Вивчалися особливості акцентуації як у періоді вираженого психосоматичного захворювання, і у преморбиде.

При всіх формах психосоматичної патології виявлено підвищення, значне, середнього показника акцентуації порівняно зі здоровими контрольними групами, що обстежуються.

Порівнюючи показники за окремими типами акцентуації при різних захворюваннях, ми відзначали переважно акцентуацію характеристик афективної лабільності, тривожності, циклотимності (дистимічності), підвищеної реактивності. Відзначено відносну схожість визначених особливостей особистості у хворих на виразкову хворобу, хронічну коронарну недостатність та бронхіальну астму. Криві, що відображають середні рівні акцентуації у хворих, приблизно повторюють аналогічну динаміку показників у здорових піддослідних з тією різницею, що крива контрольної групи знаходиться значно нижче.

Група психічних розладів, що поєднується неспецифічними психопатологічними проявами невротичного рівня.

У тому виникненні і декомпенсації основне місце займають психогенні чинники. Поняття про прикордонні психічні розлади значною мірою умовне і загальновизнане. Однак воно увійшло до професійної лексики лікарів і досить часто зустрічається у наукових публікаціях. Це поняття використовується, головним чином, для поєднання нерізко виражених порушень та відокремлення їх від психотичних розладів. Прикордонні стани, переважно, не початкові чи проміжні («буферні») фази чи стадії основних психозів, а особлива група патологічних проявів з характерним початком, динамікою і результатом, що залежить від форми чи виду хворобливого процесу.
Найбільш загальні ознаки прикордонних станів:
■ переважання психопатологічних проявів невротичного рівня протягом усього захворювання;
■ взаємозв'язок власне психічних розладів з вегетативними дисфункціями, порушеннями нічного сну та соматичними захворюваннями;
■ провідна роль психогенних факторів у виникненні та декомпенсації хворобливих порушень;
■ «органічна передпозиція» розвитку та декомпенсації хворобливих порушень;
■ взаємозв'язок хворобливих розладів з особистісно-типологічними особливостями хворого;
■ збереження хворим критичного ставлення до свого стану та основних патологічних проявів.
При прикордонних станах відсутні психотична симптоматика, прогредієнтно наростаюче недоумство та особистісні зміни, властиві ендогенним психічним захворюванням (шизофренія, епілепсія).
Прикордонні психічні порушення можуть виникати гостро або поступово розвиватися, обмежуватися короткочасною реакцією, відносно тривалим станом або приймати хронічний перебіг. З урахуванням причин виникнення у клінічній практиці виділяють різні форми та варіанти прикордонних розладів. При цьому існують різні принципи та підходи (нозологічна, синдромальна, симптоматична оцінка). Звертають увагу на їхню стабілізацію. З урахуванням неспецифічності багатьох симптомів (астенічних, вегетативних дисфункцій, диссомнічних, депресивних та ін), що визначають психопатологічну структуру різних форм та варіантів прикордонних станів, їх зовнішні («формальні») відмінності незначні. Розглянуті окремо, вони не дають підстав для обґрунтованої диференціації наявних порушень та їх відмежування від реакцій здорових людей, що опинилися у стресових умовах. Діагностичним ключем у цих випадках може стати динамічна оцінка хворобливих проявів, виявлення причин їх виникнення та аналіз взаємозв'язку з індивідуально-типологічними психологічними особливостями хворого та з іншими соматичними та психічними розладами.
Різноманітність етіологічних та патогенетичних факторів дозволяє віднести до прикордонних форм психічних розладів:
■ невротичні реакції;
■ реактивні стани (не психози);
■ неврози;
■ патологічні розвитку особистості;
■ психопатії;
■ широке коло неврозо- та психопатоподібних проявів при соматичних, неврологічних та інших захворюваннях.
У МКБ-10 зазначені розлади представлені головним чином:
■ різними варіантами невротичних, пов'язаних зі стресом, та соматоформних порушень (розділ F4);
■ поведінкових синдромів, зумовлених фізіологічними порушеннями та фізичними факторами (розділ F5);
■ «розладів зрілої особи та поведінки у дорослих» (розділ F6);
■ депресивними епізодами (розділ F32) та ін.
До прикордонних станів зазвичай не включають ендогенні психічні захворювання (в т.ч. мляву шизофренію), на певних етапах розвитку яких переважають і навіть визначають їх клінічний перебіг неврозо- і психопатоподібні розлади, що значною мірою імітують основні форми та варіанти власне прикордонних станів.
І при невротичних, і при неврозоподібних розладах є досить виражені клінічні прояви, що оформилися, що дозволяють диференціювати їх в рамках певних хворобливих (нозологічних) станів. При цьому враховують:
■ по-перше, початок захворювання (коли виникли невроз чи неврозоподібний стан), наявність чи відсутність його зв'язку з психогенією чи соматогенією;
■ по-друге, стабільність психопатологічних проявів, їх взаємозв'язок із особистісно-типологічними особливостями.
До основних проявів (симптомів, синдромів, станів), що розглядаються в рамках прикордонних психічних розладів, належать носять в основному неспецифічний характер для тієї чи іншої нозологічної форми наведені нижче порушення.
■ Акцентуація характеру.
■ Апатія.
■ Астенія.
■ Дистонія нейроциркуляторна.
■ Ідеї надцінні.
■ Істерія.
■ Порушення сну
■ Неврастіння.
■ Невроз нав'язливих станів.
■ Прояви передневротичні (доболючі).
■ Психастенія.
■ Подразливість підвищена.
■ Розгубленість.
■ Розлади іпохондричні.
■ Розлади психічні при соматичних захворюваннях.
■ Розлади психічні при надзвичайних ситуаціях.
■ Розлади сенестопатичні.
■ Розлади соціально-стресові.
■ Розлад панічний.
■ Розлад стресовий посттравматичний.
■ Розлад тривожний генералізований.
■ Синдром больовий хронічний.
■ Синдром постенцефалічний.
■ Синдром хронічної втоми.
■ Синдром емоційного вигоряння.
При виявленні цих порушень необхідна консультація психіатра, проте лікувальні та реабілітаційні заходи можуть проводитись лікарями загальномедичних установ в амбулаторній та стаціонарній практиці.

АКЦЕНТУАЦІЇ ХАРАКТЕРУ
Риси своєрідності в характері людини, які не виходять за межі психічної норми, але можуть за певних умов суттєво ускладнювати її відносини з оточуючими. Акцентуйовані особи займають проміжне положення між психічно здоровими та хворими з психопатичними розладами. Різноманітні особливості характеру переплетені між собою, але є провідні, що «переважають» риси. Вони загострюються насамперед при несприятливих ситуаціях. До найбільш поширених типів акцентуацій ставляться:
■ істероїдний (демонстративний);
■ гіпертимний;
■ сенситивний;
■ психастенічний;
■ шизоїдний;
■ епілептоїдний;
■ емоційно-лабільний.

АПАТИЯ
Байдужість на початкових етапах - деяке ослаблення потягів, бажань, прагнень. У міру погіршення стану хворий перестає цікавитись подіями, що не стосуються його особисто, не бере участі в розвагах. При емоційному зниженні, наприклад, при шизофренії, спокійно реагує на хвилюючі, неприємні події, хоча загалом зовнішні події хворому небайдужі. Деяких хворих мало чіпають власне становище та відносини сім'ї. Іноді виникають скарги на емоційну тупість, байдужість. Крайній ступінь апатії – повна байдужість. Вираз обличчя хворого індиферентний, він байдужий до всього, зокрема до свого зовнішньому виглядута чистоті тіла, до перебування у лікарні, до відвідування родичами.

АСТЕНІЯ
Підвищена стомлюваність, належить до найменш специфічних психічних розладів. При незначних явищах втома виникає частіше за підвищеного навантаження, зазвичай у другій половині дня. У більш виражених випадках, навіть за порівняно нескладних видів діяльності, швидко з'являються почуття втоми, слабкості, об'єктивне погіршення якості та темпу роботи, відпочинок допомагає мало. Серед вегетативних порушень переважають підвищена пітливість, блідість обличчя. Астенія крайньої виразності супроводжується різкою слабкістю, стомлюють будь-яка діяльність, пересування, короткочасна розмова. Відпочинок не помагає. Астенічні розлади нерідко поєднуються із дратівливістю, нетерплячістю, метушливою діяльністю («втома, яка не шукає спокою»).

ДИСТОНІЯ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНА
Виявляється в поліморфних клінічних розладах, що включають різні функціональні невротичні та неврозоподібні симптоми
У клінічній психіатрії прояви нейроциркуляторної дистонії описують у межах переважно розладів прикордонного рівня. Як самостійна діагностична категорія нейроциркуляторна дистонія у МКБ-10 у розділі «Психічні розлади та розлади поведінки» трактується як соматоформна вегетативна дисфункція серця та ССС (серцевий невроз, нейроциркулярна астенія).
Нині склалися певні переваги у сенсі цього клінічного феномена. Інтерністи здебільшого вважають нейроциркуляторну дистонію нозологічно самостійною діагностичною категорією; у психіатрії та неврології вона оцінюється, найчастіше, як синдром.

ІДЕЇ Зверхні
Патологічні судження, що виникають внаслідок реальних обставин та на основі реальних фактів, що набувають у свідомості хворого домінуючого значення. Відрізняються монотематичністю, однобокістю, емоційною насиченістю, відсутністю можливостей критичного аналізу.

ІСТЕРІЯ
Характеризується надзвичайною яскравістю уявлень про навколишнє, емоційне забарвлення переживань переважає над розсудливістю, порушуючи пропорційність реакції людини на життєві події.
Образно-емоційне мислення, так званий художній тип, сам собою не є патологією, але в таких людей легко розвиваються хворобливі риси. Занадто емоційно, бурхливо реагуючи на навколишнє, вони підкреслюють свої симпатії та антипатії, егоцентричні, примхливі, крикливі, різання у рухах; якщо така людина сміється, то довго, якщо плаче, то наврид. Зазвичай пацієнт із істеричними рисами прагне привернути увагу оточуючих і з цією метою зображує себе нещасним, скривдженим або, навпаки, підносить свої заслуги. Можна відзначити штучність, театральність, а нерідко і фальшивість у поведінці, людина хіба що завжди грає вигадану їм самим роль.
Люди з таким складом характеру успішно працюють, можуть бути дисциплінованими, часто викликають симпатію оточуючих і нерідко стають душею суспільства. У разі невротичного зриву і так ослаблений контроль над своїм емоційним станом знижується, у результаті посилюється однобічність у сприйнятті оточуючого. Загострюються всі істеричні риси, особливо посилюються театральність та навмисність вчинків.
Істерію називали раніше «великою притворницею», «великою симулянткою», маючи на увазі не навмисну ​​симуляцію, а мимовільне, неусвідомлене наслідування. Людина з істеричними рисами легко піддається навіюванню, по суті, вона не в змозі сприймати різницю між фантазією та дійсністю. Під впливом сильних вражень деякі розумові образи, приймаючи патологічну яскравість, перетворюються на відчуття, іноді витісняючи зі свідомості навколишню реальність.
■ Прояви істерії багатоликі і найбільш наочно виражаються у розладах руху (параліч).
■ Від хвилювання хворі на істерію можуть тимчасово втрачати мову.
■ У них засмучуються різні функції: підвищується температура, посилюється серцебиття, зникає апетит, з'являється блювання (без порушення травлення), виникають захворювання шкіри.
■ До істеричних розладів можуть належати втрата або ослаблення слуху, зору, дотику і нюху, судоми кінцівок, летаргічний сон, нарешті, істеричні напади після будь-якої неприємності або хвилюючої події.
Припадок, як правило, починається з гучного плачу, крику, сміху, що змінюються руховим збудженням та окремими судорожними посмикуваннями. Іноді хворий під час нападу падає, у нього різко напружені м'язи, у поодиноких випадках він лежить на спині, зігнувши тіло дугою. Такий напад триває від кількох хвилин до десятків.
Істеричний параліч також зазвичай стає відповіддю на якесь переживання. Хворий не може рухати однією або обома (дуже рідко всіма) кінцівками. Значно частіше розвиваються контрактури рук чи ніг: окремі пальці нерухомо застигають у неприродному, «дивному» становищі. Істерії властиво своєрідне порушення здатності стояти і ходити: у ліжку хворий активно виконує всі рухи, але стаючи на ноги, падає, як підкошений. У цьому наочно проявляється характерна для істерії тенденція хворих не долати порушення, що виникло у них, а підкреслювати його.
Порушення рухів у хворих на істерію принципово відрізняються від рухових розладів, властивих органічним захворюванням нервової системи:
■ насамперед порушення при істерії не постійні, як при органічних захворюваннях, а зникають під час сну та загострюються під впливом психогенних обставин;
■ але головне – при істеричних паралічах відсутні порушення сухожильних рефлексів та патологічні рефлекси.
На висоті істеричного припадку у хворих звужується свідомість і різко знижується увага, що у ряді випадків веде до короткочасної втрати пам'яті.
Істерія може початися у дитинстві, але найчастіше проявляється у віці 16–25 років. Вона протікає по-різному, залежно від індивідуальних особливостейлюдини: в деяких хворих всі симптоми проходять із настанням періоду зрілості, в інших зберігаються довгі роки. Під впливом несприятливих життєвих ситуацій істеричні прояви зазвичай посилюються, поза травмуючими обставинами, а також під впливом лікування хвороба значно слабшає і практично не заважає людині жити та працювати.
Термін «істерія» виключений з американської національної класифікації та з МКБ-10 як «компрометуючий» та замінений поняттями:
■ дисоціація;
■ конверсія;
■ гістріонний (у вигляді театральності, демонстративності) особистісний розлад.
Основний патогенетичний механізм різних істеричних синдромів – дисоціація (розщеплення), тобто. порушення цілісності особистості, що виражається, перш за все, втратою здатності до синтезування психічних функцій та свідомості. Звуження свідомості допускає дисоціацію деяких психічних функцій, що значною мірою визначає як дисоціативні, і конверсійні розлади.
Вивчення патоморфозу істерії свідчить про зменшення останніми роками частоти, спрощення структури істеричного нападу, ступору, псевдодеменції, пуерилізму, синдрому Ганзера, а також істеричних парезів, паралічів, контрактур. Поряд із цим збільшується частота істеричних розладів соматизованої структури, які можна віднести до конверсійних (дисоціативних), оскільки вони є, по суті, розладами чутливої, рухової та вегетативної сфер.
У МКБ-10 поняття «дисоціативні» та «конверсійні» розлади (F44) тотожні та включають різні варіанти конверсійної істерії. Крім дисоціативної амнезії (F44.0), дисоціативної фуги (F44.1) та дисоціативного розладу неуточненого (F44.9), МКХ-10 включені дисоціативний (конверсійний) ступор (F44.2), транс і одержимість (F44. , дисоціативні рухові розлади (F44.4), дисоціативні конвульсії (F44.5), дисоціативна анестезія або втрата чуттєвого сприйняття (F44.6), змішані дисоціативні (конверсійні) розлади (F44.7) та інші дисоціативні Ганзера, психогенний сутінковий стан, F44.8).

ПОРУШЕННЯ СНУ
Розлади засинання, порушення глибини та тривалості сну, розлади пробудження, сонливість протягом дня.
Розлади засинання. Спочатку зрідка, особливо при втомі, засинання запізнюється не більше ніж на 1 год. При цьому іноді відзначаються парадоксальна сомнезія (сонливість розсіюється при спробі заснути), гіперестезії слуху, нюхи, що не викликають занепокоєння. При труднощах засинання хворий залишається у ліжку, на порушення зазвичай не звертає уваги, відзначаючи їх лише за спеціального розпитування.
При більш виражених порушеннях розлади засипання майже постійні, вони турбують хворого. Засипання запізнюється на 2 години, при цьому, поряд з парадоксальною сомнезією та дрімотними гіперестезіями, можуть спостерігатися відчуття внутрішньої напруги, занепокоєння, різні вегетативні розлади. Хворий при труднощі засинання іноді встає з ліжка.
Виражені порушення засипання проявляються болісною, вимотуючою нездатністю заснути протягом кількох годин. Іноді дрімота повністю відсутня. Хворий лежить у ліжку з розплющеними очима, у напрузі. Можливі занепокоєння, фобії, виражені вегетативні порушення, часто бувають гіперестезії, гіпнагогічні галюцинації. Хворий стривожений, зі страхом чекає на ніч, при неможливості заснути намагається змінити добовий ритм сну, активно шукає допомоги.
Порушення глибини та тривалості нічного сну. Зрідка, частіше за втоми, з'являються раптові нічні пробудження, після чого швидко знову настає сон. У ряді випадків интрасомнические розлади виражаються у появі періодів поверхневого сну з рясним і яскравими сновидіннями. Загальна тривалість нічного сну звичайно змінена. Хворий залишається у ліжку, не надаючи цим порушенням серйозного значення.
У більш виражених випадках майже постійно відбуваються пробудження. Дисоційований, роздроблений нічний сон зазвичай супроводжується сенестопатіями, фобіями, вегетативними порушеннями. Пробудження болючі для хворого, після них він довго не може знову заснути. У ряді випадків інтрасомнічні розлади виражаються в поверхневому, наповненому мріями стані напівсну, що не приносить вранці відчуття бадьорості та свіжості. Загальна тривалість нічного сну, як правило, зменшується на 2-3 години (тривалість сну становить 4-5 годин).
Перелічені розлади хворі переносять тяжко, шукають допомоги, прагнуть виконувати лікарські рекомендації.
При крайніх ступенях порушень сну відзначається болісне, майже щоденне безсоння, коли сон не настає протягом усієї ночі або короткі періоди поверхневого сну змінюються пробудженнями. Іноді інтрасомніческіе розлади супроводжуються сноговоріннями, сомнамбулізмом, вираженими нічними страхами. У хворого нерідко виникає страх перед безсонням (агіпнофобія), він тривожний, дратівливий, активно шукає лікарської допомоги. Тривалість нічного сну знижується на 4-5 годин (тривалість сну іноді лише 2-3 години).
Розлади пробудження. У легких випадках, зрідка при втомі, після сомато-і психогенії пробудження затягується, хворий не може набути почуття бадьорості та ясності протягом кількох хв. У цей час є виражена сонливість. Інший вид порушення пробудження - вкрай швидке, раптове пробудження зранку з вегетативними розладами. Порушення пробудження не викликають занепокоєння хворого, про них вдається дізнатися лише за спеціального розпитування.
При ускладненні симптоматики порушення пробудження майже постійні, вранці відсутнє властиве відпочилий людині відчуття свіжості та бадьорості. При труднощі пробудження поряд з важкою сонливістю іноді відзначається просонне дезорієнтування. Порушення пробудження можуть виражатися як миттєвого пробудження зі значними вегетативними реакціями (серцебиття, страх, тремор та інших.). Хворий стурбований порушеннями пробудження, при уповільненому пробудженні в ранкові години зазвичай млявий, сонливий.
Найбільш виражені розлади пробудження супроводжуються болісними, майже постійними порушеннями у вигляді тривалої неможливості після сну включитися в активну діяльність, відчуття втоми, повної відсутності бадьорості та свіжості. У просоночних станах відзначаються ілюзорні та гіпносомницькі галюцинаторні розлади, дезорієнтування, дисфагії. У першій половині дня хворий відчуває постійну млявість, сонливість. Поряд із труднощами пробудження можливе раптове пробудження з відчуттям відсутності сну (заперечення колишнього сну). Виражене відчуття розбитості, млявості, відсутність бадьорості та свіжості вкрай турбують хворого.
Підвищена сонливість. Перші прояви підвищеної сонливості виявляють лише за розпитувань, число годин сну на добу збільшено незначно (не більше ніж на 1 год). Сонливість легко долається хворим і не є для нього актуальною. У більш виражених випадках вранці хворий довго спить, насилу прокидається, скаржиться на сонливість протягом дня, яку не може подолати. Помітний «сонний» вираз обличчя (розслаблена міміка, злегка опущені повіки). Крім нічного сну, хворий, як правило, спить або спить вдень по 3-4 год.
При найбільш вираженій сонливості хворий майже весь день спить або спить, активна діяльність вкрай скрутна. При зверненні хворий важко відповідає на прості питання. Обличчя заспане, дещо набрякле, повіки опущені, мускулатура обличчя та всього тіла розслаблена.

Неврати
Зумовлює підвищену збудливість та швидке виснаження активної психічної діяльності. Дослівно цей термін означає "нервова слабкість".
■ Хворий починає помічати не властиву йому раніше підвищену стомлюваність, утруднення при роботі, що потребує зосередження уваги та посидючості, втрату спокою та внутрішньої врівноваженості. З'являється підвищена дратівливість.
■ Хворий може через дрібницю нагрубити, а потім, заспокоївшись, шкодувати, що «вийшов із себе». У таких хворих втрачено відповідність сили подразника (незначна неприємність) та інтенсивності реакції та афекту (виражений «нервовий» спалах).
■ Втома та одночасне збудження позбавляють людини чіткості та свіжості думки, необхідні для продуктивної та цілеспрямованої діяльності. Він вразливий, вкрай чутливий до образ, не витримує скільки-небудь гарячих суперечок, погано переносить яскраве світло і шум.
■ Хворі на неврастенію зазвичай уникають тривалої напруги. Їм властиві вдалий та інтенсивний початок роботи та швидке падіння її продуктивності.
■ На тлі таких проявів «нервової слабкості», особливо при втомі, виникають спалахи гніву, які є найяскравішим і найпомітнішим для оточуючих виразом неврастенії. Афективні спалахи зазвичай нетривалі, але їх інтенсивність та частота можуть поступово наростати. Зупинити напад збудження дуже важко, але, як правило, він швидко завершується безсиллям (і фізичним, і психологічним).
■ Як і за інших неврозів, при неврастенні засмучується сон. Він недостатньо глибокий, хворого турбують тривожні сновидіння, йому не хочеться вставати, він мляв, погано почувається, сонливість заважає працювати протягом дня. Однак надвечір стан вирівнюється, з'являється навіть бадьорість, і знову до глибокої ночі людина не може заснути.
■ Майже постійний супутник неврастенії – головний біль.
■ Поряд із цим пацієнт відзначає неприємні відчуття у внутрішніх органах, насамперед у серці, шлунку, кишечнику, печінці.
Основна психогенна причина неврастенії - перевтома внаслідок непосильної роботи, тривалого розумового напруження, хворих, «невисловлених» відносин. Все це постійно «тисне» на людину та викликає невротичні порушення.
Встановлено, що вимушена бездіяльність, зокрема під час експериментальних та тренувальних занять, також викликає невротичні реакції. Це підтверджує думку, що неврастенічні розлади може викликати як надто сильний подразник, і його відсутність. Хвороба протікає хвилеподібно, періодично настає ремісія чи погіршення залежно від зовнішніх умов чи соматичних захворювань.

НЕВРОЗ НАВ'ЯЗКОВИХ СТАН
Може зустрічатися як при неврастенії, так і при психастенії, але в ряді випадків є самостійним симптомокомплексом. З'являються думки, спогади, страх, бажання, безглуздість і нереальність яких хворі розуміють, але позбутися, «відв'язатися» їх не можуть. Поведінка людини поступово змінюється.
Найчастіше зустрічається нав'язливий страх (фобії): хворі бояться смерті від певної причини, відчувають страх темряви, закритих просторів (наприклад, театрального залу, через що не відвідують театр), гострих предметів (якими вони нібито можуть завдати собі порізи), рукостискання або дотику до дверей (щоб не заразитися), почервоніння обличчя та ін.
Страхи накладають певний відбиток на всю поведінку хворих. Пацієнти здійснюють дії, що захищають від нав'язливостей, – ритуали. Страх захворіти, наприклад на рак, спонукає хворих ходити від лікаря до лікаря; такі пацієнти не вірять, що вони здорові, благають зробити їм операцію. До особливого виду фобій ставляться нав'язливі побоювання, пов'язані з професією. Так, наприклад, у акторів іноді розвивається страх, що на сцені вони забудуть текст ролі, впадуть в оркестрову яму. Спроби подолати ці стани зазвичай супроводжуються задишкою, пітливістю, розширенням зіниць, блідістю обличчя та іншими вегетативними розладами.
У багатьох хворих нав'язливі стани розвиваються на ґрунті реальних, трохи перебільшених побоювань. Наприклад, після смерті близького родича від раку людина починає шукати ознаки захворювання у себе. З'являється занепокоєння з приводу уявних симптомів важкого захворювання, що обумовлює формування сенестопатичних та іпохондричних розладів.

ПРОЯВИ ПЕРЕДНЕВРОТИЧНІ (ДОБОЛЬНЕНІ)
Належать до клінічного вираження напруженої функціональної діяльності адаптаційного бар'єру. Вони відображають субпорогову активність системи механізмів, що забезпечують психічну адаптацію в межах функціональної стабільності, та компенсуючу взаємодію різних біологічних та соціально-психологічних факторів, що формують психічну адаптацію у стресових умовах. Напружена діяльність бар'єра психічної адаптації перестав бути патологічним процесом, вона протікає у межах адаптивних механізмів і відбиває (є маркером), особливо у перших етапах, виникнення реакцій фізіологічного (а чи не патофізіологічного) характеру, вкладених у збереження «психічного гомеостазу» і формування найбільш доцільних програм поведінки та діяльності в ускладнених умовах. Передневротичні реакції – не початкові прояви неврозу, не м'які форми. Вони виражають охоронно-пристосувальну функцію під час перенапруги системи психічної адаптації. Клінічними проявами передневротичних реакцій є поліморфні короткочасні порушення невротичного рівня, особистісні декомпенсації, вегетативні дисфункції.

ПСИХАСТЕННЯ
У перекладі з грецької означає «душевна слабкість». Психастенія розвивається переважно у людей з розумовим типом психічної діяльності і як би протилежна істерії. Хворі скаржаться те що, що оточуюче сприймається ними «як уві сні», власні дії, рішення, вчинки здаються недостатньо ясними і точними. Звідси постійна схильність до сумнівів, нерішучість, невпевненість, тривожно-недовірливий настрій, боязкість, підвищена сором'язливість. Раніше психастенію називали «божевіллям сумніву». Внаслідок постійних сумнівів у правильності зробленого людина прагне переробляти щойно закінчену справу. Все це створює у хворого тяжке відчуття власної неповноцінності. Вигадана неприємність не менша, а можливо, страшніша, ніж існуюча.
Хворі на психастенію часто віддаються всіляким абстрактним роздумам; у мріях вони здатні пережити багато, але від участі в реальній дійсності всіляко намагаються ухилитися. Описано так зване професійне безволі (абулія) хворих на психастенію, що проявляється насамперед на роботі, при виконанні безпосередніх обов'язків, коли людина з психастенічними розладами починає відчувати сумніви і виявляти нерішучість. При психастенії нерідко розвиваються різні іпохондричні та нав'язливі стани.
Психастенічні риси характеру, як і ще невротичні порушення, можуть спостерігатися вже у молодому віці. Однак окремі та неяскраво виражені прояви ще не дають підстави вважати психастенію хворобою. Якщо вони під впливом психогенно травмуючих обставин наростають, ускладнюються, стають головними в психічній діяльності людини, можна говорити не про своєрідність характеру, а про хворобливий невротичний стан, який заважає людині жити і працювати.
Психастенічні розлади під час хвороби зазвичай існують постійно, але спочатку хворий справляється з ними сам. Якщо травмуючі обставини зберігаються та посилюються, без систематичного лікування прояви захворювання можуть наростати.

ДРЯЖНІСТЬ ПІДВИЩЕНА
Схильність непомірно сильно реагувати на звичайні подразники, висловлюючи в словах і вчинках невдоволення і ворожість до оточуючих. На перших етапах різних хворобливих станів виникає рідко, зазвичай, у зв'язку з конкретною емоційно значущою ситуацією. Іноді хворий виглядає роздратованим і похмурим, але частіше дратівливість виявляється лише при розпитуванні, фіксація на ній відсутня, зберігаються критичне ставлення та здатність до співпраці з оточуючими.
Однак поступово підвищена дратівливість може стати майже постійною. Вона виникає при дії як емоційно значимих, а й індиферентних подразників (яскраве світло, гучний розмова).
Хворий виглядає напруженим, важко стримує гнів, крізь напругу можуть прориватися погрози. Зовнішню обстановку оцінює як «обурливу», її важко залучити до співпраці.
Найбільш виражені форми підвищеної дратівливості мають яскраві прояви: уривчасті крики, лайка з найменшого приводу. Можливі прямі напади на об'єкт гніву, причому збудження може бути генералізованим, хаотичним. Іноді хворий дряпає себе чи ушкоджує навколишні предмети, одяг; при крайній виразності настає звуження свідомості, послідовна самооцінка та самоконтроль відсутні.

РОЗМІТНІСТЬ
Неспецифічний психічний розлад. При розвитку розгубленості у хворого з'являється невпевненість, вираз обличчя стає спантеличеним. Іноді хворий повідомляє, що заплутався, розгубився, вважає, що зовнішня ситуація чи внутрішній стан загалом зрозумілі, але все ж таки дивні, незрозумілі, ставлять у глухий кут, вимагають роз'яснення. З розвитком розгубленості хворий з цікавістю придивляється і прислухається до ситуації або стає задумливим, зануреним у себе. Мова втрачає послідовність, стає плутаною, хворий не домовляє фрази, що, однак, не виключає встановлення продуктивного контакту. На обличчі вираз подиву, хворий морщить лоба, брови піднесені, погляд блукаючий, шукаючий, рухи і жести невпевнені, незавершені, суперечливі, часто розводить руками, знизує плечима, просить «роз'яснити незрозуміле».
Виражена розгубленість супроводжується мімікою здивування або (при аутопсихічній розгубленості) «зачарованості» із застиглою особою, «увагою, зверненою всередину». Нерідко у хворого широко розплющені, блискучі очі. Мова хаотична, розірвана до безладу, переривається мовчанням.

РОЗЛАДИ ІПОХОНДРИЧНІ
Невиправдано підвищена увагадо свого здоров'я, крайня стурбованість навіть незначним нездужанням, переконаність у наявності важкої хвороби за відсутності її об'єктивних ознак. Іпохондрія зазвичай є складовою складнішого сенестопатично-іпохондричного, тривожно-іпохондричного та інших синдромів, а також поєднується з нав'язливостями, депресією, паранояльною маренням.

РОЗЛАДИ ПСИХІЧНІ ПРИ СОМАТИЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ
Психопатологічні прояви, насамперед невротичного рівня, зумовлені різними соматичними захворюваннями. Зазвичай переважають астенічні порушення, вегетативні дисфункції та розлади нічного сну. Вони можуть спостерігатися на початкових етапах соматичного захворювання, у період найбільшого розвитку хворобливого процесу і довго визначати стан після редукції основних розладів. Тісно зливаючись із симптоматикою соматичної хвороби, невротичні прояви грають нерівнозначну роль різних її етапах. Найчастіше їх неможливо вичленувати із загальної картини захворювання.
Для диференціально-діагностичного розуміння невротичних розладів у цих випадках необхідно відповісти принаймні на три основні питання:
■ яка роль соматогенії у розвитку та стабілізації наявного невротичного симптомокомплексу (чи є прямий або опосередкований причинно-значущий взаємозв'язок);
■ є чи відсутня індивідуально значуща для хворого психогенія, чи виникла вона внаслідок соматичного захворювання чи лише загострилася і натомість соматогенії;
■ якою є особистісна реакція хворого на соматичне захворювання.
Відповідаючи ці запитання, можна переконатися у єдності біологічних і соціально-психологічних механізмів у походження як власне психопатологічних, і соматичних розладів. Це пояснює необхідність комплексного підходу до побудови індивідуального плану терапевтичного для кожного хворого. Інтегрування хворою людиною біологічного та соціально-психологічного механізмів свідчить про умовність відмінностей «соматопсихічного» та «психосоматичного». З практичної точки зору в першому випадку розуміються психічні розлади (переважно невротичної структури), що сформувалися на базі (іноді внаслідок) соматогенії, у другому - переважно соматичні порушення, що виникли хіба що вдруге, за психічними (переважно психогенними) розладами.
У МКБ-10 терміни «психосоматичне» та «соматопсихічне» не використовуються через позицію укладачів кваліфікації щодо того, що «психічні» (психологічні) фактори впливають на виникнення, перебіг і результат не тільки «вибраних» захворювань, що становлять групу «психосоматичних». », а й усіх хворобливих станів. Натомість цих понять застосовується термін «соматоформні розлади».

РОЗЛАДИ СЕНЕСТОПАТИЧНІ
Поява в різних частинах тіла неприємних і болісних відчуттів, часом незвичайних і химерних. При обстеженні хворого не виявляють «захворілий» орган або частина тіла і не знаходять пояснення неприємним відчуттям. При стабілізації сенестопатичних розладів багато в чому визначають поведінка хворого, призводять його до безглуздих обстежень. Сенестопатичні відчуття як психопатологічні прояви слід ретельно диференціювати з початковими симптомами різних соматичних та неврологічних захворювань. Сенестопатії при психічних захворюваннях зазвичай поєднуються з іншими психічними порушеннями, властивими млявої шизофренії, депресивній фазі маніакально-депресивного психозу та ін. Найчастіше сенестопатії входять до складу більш складного сенестопатично-іпохондричного синдрому.

РОЗЛАДИ СОЦІАЛЬНО-СТРЕСОВІ
Група соціально-стресових розладів не входить до діагностичного списку МКБ-10. Вона виділена наприкінці XX століття на підставі аналізу психічного здоров'я великих груп населення Росії та інших країн в умовах докорінних змін соціально-економічної та політичної ситуації та безпосередньо не пов'язана з гострою реакцією на стрес.

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ СОЦІАЛЬНО-СТРЕСОВИХ РОЗЛАДІВ
■ докорінна зміна суспільних відносин, що виходить за рамки звичайного досвіду;
■ зміна системи культурних, ідеологічних, моральних, релігійних уявлень, норм та цінностей, що залишалися незмінними протягом життя колишніх поколінь;
■ зміна соціальних зв'язків та життєвих планів;
■ нестабільність та невизначеність життєвого стану.

ОСОБЛИВОСТІ ПОВЕДІНКИ І КЛІНІЧНИХ ПРОЯВ
■ загострення особистісно-типологічних характеристик характеру;
■ розвиток гіперстенії (аж до саморуйнівної недоцільності), гіпостенії, панічних реакцій, депресивних, істеричних та інших порушень;
■ втрата «пластичності спілкування» та здатності адаптуватися до того, що відбувається зі збереженням перспектив у цілеспрямованих діях;
■ поява цинізму, схильність до антисоціальних дій.
Незалежно від характеру невротичних проявів, особистісних і соматичних розладів в рамках передболювальних станів або входять до структури прикордонного стану, що клінічно сформувався, у багатьох людей із соціально-стресовими розладами з'являються певна байдужість до ще недавно хвилюваних ситуацій, песимізм, цинізм, звужується коло соціальних контактів, вони стають «швидкими», «спішними». Нерідко вишукуються дійсні чи додумуються приклади «соціальної несправедливості» та недоброзичливості, що пояснює відповідну реакцію. Створені умови життя та взаємовідносини украй ускладнюють творчу працю та компетентне використання своїх знань. Розвиваються почуття незадоволеності, спустошення, постійної втоми, тяжке відчуття, що відбувається щось недобре. Важко усвідомлюється погіршення свого здоров'я, внаслідок чого активні звернення до лікарів вкрай рідкісні.

РОЗЛАД ПАНІЧНИЙ
Панічне розлад – психічний розлад, для якого типові повторні напади важкої тривоги з вираженими вегетативними порушеннями.

МКБ-10
F41.0 Панічне розлад (епізодична пароксизмальна тривога).
Епідеміологія
Поширеність – до 1,5% дорослого населення. Як правило, починається у середньому віці. Жінки становлять 75% хворих.
КЛАСИФІКАЦІЯ
Враховуючи значний діапазон індивідуальних варіацій як за частотою нападів, так і за їх тяжкістю, МКХ-10 пропонує виділяти два ступені розладу:
■ помірне (щонайменше 4 панічні атаки у 4-тижневий період);
■ важке (щонайменше 4 панічні атаки на тиждень за 4 тижні спостереження).
ДІАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Діагноз ставлять на підставі нападів паніки, що повторюються, з вегетативними проявами.

В анамнезі відзначають рекурентні панічні атаки, що трапляються спонтанно та не пов'язані зі специфічними ситуаціями.
Панічна атака характеризується такими основними ознаками (відповідно до критеріїв МКХ-10).
■ Дискретний епізод інтенсивного страху чи дискомфорту.
■ Раптовий початок.
■ Швидке досягнення максимально виражених проявів, які продовжуються протягом кількох хв.
■ Наявність щонайменше 4 симптомів із числа нижчеперелічених, причому один із них має бути з переліку 1–4.
1.Посилене або прискорене серцебиття.
2.Пітливість.
3. Тремтіння або тремор.
4. Сухість у роті (не обумовлена ​​прийомом препаратів або дегідратацією).
5.Утруднення дихання.
6.Почуття ядухи.
7.Болі або дискомфорт у грудях.
8. Нудота або абдомінальний дистрес (наприклад, печіння у шлунку).
9. Почуття запаморочення, нестійкості, непритомності.
10. Відчуття, що предмети нереальні (дереалізація) або що власне "я" віддалилося або знаходиться "не тут" (деперсоналізація).
11.Страх втрати контролю за собою, божевілля.
12.Страх померти.
13.Припливи чи почуття ознобу.
14.Оніміння або відчуття поколювання.
Панічні атаки часто призводять до постійного страху наступної атаки.
ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Якихось спеціальних лабораторних або інструментальних ознак панічного розладу не існує.
Лабораторні та інструментальні дослідження можуть проводитися з диференціально-діагностичною метою для виключення інших причин тривоги (ендокринні захворювання, органічні захворювання мозку, пролапс мітрального клапана тощо).
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
Панічне розлад необхідно відрізняти від панічних епізодів у структурі іншої патології:
■ психічні: інші тривожно-фобічні розлади, депресивні стани;
■ соматичної та неврологічної: гіпер- та гіпотиреоз, гіперпаратиреоз, ІХС, феохромоцитома, патологія вестибулярного нерва.

Психіатр: при вперше виявленому розладі, декомпенсації стану.
ЛІКУВАННЯ
МЕЦІ ТЕРАПІЇ
Зникнення або різке скорочення числа панічних нападів і редукція коморбідних розладів та поведінки, що уникає.
ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ
Ті самі, що й для генералізованого тривожного розладу.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ
Психотерапія: короткострокова психодинамічна когнітивно-біхевіоральна.
ЛІКУВАЛЬНА ТЕРАПІЯ
■ Транквілізатори, переважно парентеральне введення.
■ Поза нападами на початку лікування для подолання страху очікування може бути доцільним призначення короткого курсу транквілізаторів.
■ Антидепресанти різних груп. Припинення панічних нападів, як правило, настає через 2-4 тижні від початку лікування. Для досягнення стійкої ремісії хворі потребують тривалого (6-12 місяців) прийому підібраного препарату.

Визначаються індивідуально.
ВЕДЕННЯ ХВОРОГО
Здійснюється лікуючим психіатром.
НАВЧАННЯ ХВОРОГО
Направлено на роз'яснення причин панічної атаки та опанування страху.
ПРОГНОЗ
У тривалому катамнезі близько 20% хворих зберігають симптоматику. Депресія виникає у 70%, алкогольна та токсикоманічна залежність – у 20% випадків.

РОЗЛАД СТРЕСОВА ПОСТТРАВМАТИЧНА
Є сучасним визначеннямвідомих у минулому психічних порушень в осіб, які пережили надзвичайну ситуацію, та описувалися в рамках невротичних (психогенних) реакцій, станів, особистісного розвитку. З цих позицій посттравматичний стресовий розлад є частиною прикордонних психічних розладів, у розвитку яких основне місце займають неспецифічні порушення невротичного рівня. Посттравматичний стресовий розлад не включає основні форми невротичних і психопатичних розладів, але і не поглинається ними. Для синдромогенезу розлади характерні загальний стереотип, що йде у напрямку від реакції на ту чи іншу подію до хроніфікованого хворобливого стану та наявність (як і за інших психогенних розладів) так званої тріади К. Ясперса. Вона включає:
■ встановлений факт виникнення розладу через психічну травму;
■ зв'язок тривалості психічних порушень із актуальністю для хворого психотравмуючої ситуації;
■ відображення у хворобливих переживаннях хворого на психічну травму (критерії психологічно зрозумілих зв'язків).
В даний час діагноз посттравматичного стресового розладу займає одне з центральних місць серед так званих нових прикордонних психічних розладів, що спеціально виділяються в останні десятиліття. Це пов'язано насамперед з погляду клінічної психіатрії з динамічним аналізом впливу надзвичайних ситуацій на психічне здоров'я. На «моделі» посттравматичного стресового розладу видно, що життя людини сповнене не лише досить звичайних психічних ситуацій, а й нетипових стресових умов діяльності під час стихійних лих, катастроф, а також військових дій. У цих випадках в життєнебезпечній ситуації миттєво може виявитися велика кількість людей, у яких у подальшому на відносно віддалених етапах «неврозогенезу» розвиваються психічні та пов'язані з ними соматичні розлади.
Частота гострих психогенних реакцій (гострих стресових розладів) за надзвичайних ситуацій відносно незначна. Однак переживання людей, які перебували в районах стихійного лиха, катастроф, воєн, якщо навіть вони і не отримали тілесних ушкоджень, безслідно не проходять. Для розуміння динаміки можливих у цих випадках віддалених психічних розладів необхідний аналіз індивідуальної, групової, сімейної та суспільної перспектив розвитку посттравматичної ситуації. Він свідчить про те, що іноді, навіть через кілька років після пережитої життєнебезпечної ситуації, розвиваються пов'язані з нею різні невротичні та патохарактерологічні стигми, і натомість яких нерідко формуються виражені патологічні стани. Накопичення невротизирующих проявів та його віддалена активація під впливом значного психогенного події є відбитком загальних закономірностей формування функціональних порушень індивідуального бар'єру психічної адаптації. Нерідко при цьому незначні на перший погляд фактори є пусковим механізмом, який «розкручує» передбачуваний попередньою індивідуальною історією конгломерат біологічних та соціально-психологічних взаємодій. В результаті на клінічному рівні виникають ті чи інші віддалені (відставлені) форми та варіанти психічної дезадаптації, що супроводжує будь-який прикордонний психічний розлад. Відмінність посттравматичного стресового розлади полягає в тому, що воно виникає у великої кількості людей після пережитої ними загальної, що об'єднує, зазвичай життєнебезпечної ситуації, що раптово розвинулася, наслідки якої, незважаючи на часом значну тимчасову давність, продовжують зберігатися в якості індивідуально значущої психогенії.
Вперше посттравматичний стресовий розлад було описано в США на основі тривалого вивчення психічного стану військовослужбовців американської армії, які повернулися після війни у ​​В'єтнамі. При цьому були виділені основні критерії, що поєднують посттравматичний стресовий розлад та відокремлюють його від інших прикордонних психічних розладів. В даний час до них відносять: встановлення факту перенесеного стресового стану під час стихійного лиха, катастрофи, війни; напливи нав'язливих спогадів (ремінісценцій) про життєнебезпечні ситуації, що мали місце; мучають сновидіння з кошмарними сценами пережитого; прагнення уникати емоційних навантажень; невпевненість через страх появи мучилих спогадів («програвання трагедії»), результатом чого є відкладення прийняття рішень, неконтактність з оточуючими; комплекс неврастенічних розладів з переважанням підвищеної дратівливості, зниження концентрації уваги і «тонусу функціонування», стигматизація окремих патохарактерологічних симптомів і тенденція до формування психопатичних порушень з епізодами антисоціальної поведінки (алкоголізація, наркоманія, цинізм, відсутність поваги до офіційних осіб , та ін.).
Кожен із перелічених критеріїв не є специфічним лише для посттравматичного стресового розладу, проте з'єднані разом вони складають досить типову картину. З клінічної точки зору посттравматичний стресовий розлад може містити весь «феноменологічний набір» основних психопатологічних непсихотичних проявів. Виділення посттравматичного стресового розладу як особливого виду прикордонних психічних розладів має значення для прогнозування його розвитку після тієї чи іншої події та для розробки необхідних у цих випадках спеціальних профілактичних та реабілітаційних програм. При цьому необхідно враховувати, що виникнення посттравматичного стресового розладу у кожної конкретної людини визначається взаємним впливом факторів, які називаються «предикторами персональної вразливості». До них належать непідготовленість до впливу травми, попередній негативний досвід, пасивність вироблених протягом життя стратегій подолання, психічні та соматичні захворювання. Розуміння ролі перерахованих факторів, а також залежність тяжкості посттравматичного стресового розладу від експозиції та індивідуальної тяжкості травматичного впливу, що виявляється, лежать в основі наукового обґрунтування всіх лікувально-профілактичних заходів.
Залежно від початку і тривалості симптомів, типових для посттравматичного стресового розладу, розрізняють три його варіанти - гострий посттравматичний стресовий розлад (тривалість від одного до трьох місяців; у разі розвитку розладу безпосередньо після життєбезпечної події і триває менше одного місяця більше підстав для їх оцінки в рамках гострої реакції на стрес); хронічний посттравматичний стресовий розлад (тривалість більше трьох місяців) та посттравматичний стресовий розлад з відстроченим початком (початок появи характерних симптомів не менше ніж через шість місяців після впливу травмуючої події).

РОЗЛАД ТРИВОЖНИЙ ГЕНЕРАЛІЗОВАНИЙ
Тривога - відчуття невизначеної небезпеки, катастрофи, що насувається, має спрямованість у майбутнє і містить у собі мобілізуючий компонент.
На відміну від тривоги страх - переживання безпосередньої конкретної загрози.
Генералізований тривожний розлад - психічне захворювання, основними проявами якого є первинна стійка, не обмежена будь-якою ситуацією тривога і пов'язані з нею соматовегетативні порушення.
МКБ-10
F41.1 Генералізований тривожний розлад.
Епідеміологія
На захворювання страждають 2–5% населення. Як правило, воно починається у середньому віці. В амбулаторній практиці переважають жінки (співвідношення із чоловіками 2:1).
ДІАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Діагноз ставлять на підставі тривалого та стійкого (протягом більшості днів протягом тривалого часу – тижня та місяця) присутності тривоги та пов'язаних з нею симптомів.
АНАМНЕЗ І ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
■ Тривога, підвищений занепокоєння.
■ Тривога постійна; не обмежується, не викликається і навіть не виникає з явною перевагою у зв'язку з певними життєвими обставинами.
■ Часті побоювання (відчуття майбутніх неприємностей та невдач, страх за близьких тощо).
■ Постійна напруженість, нездатність до релаксації, утруднення при засинанні через занепокоєння.
■ Труднощі у зосередженні уваги або «порожнеча в голові» через тривогу чи занепокоєння.
■ Вегетативні симптоми:
✧ посилене або прискорене серцебиття;
✧ пітливість, сухість у роті (але не від ЛЗ або дегідратації);
✧ тремор або тремтіння;
✧ утруднення в диханні, почуття задухи;
✧ біль або дискомфорт у грудях;
✧ нудота або абдомінальний дистрес (наприклад, печіння у шлунку);
✧ припливи або озноби;
✧ оніміння або відчуття поколювання в різних групах м'язів; м'язова напруга чи біль.
Прояви тривоги присутні протягом більшості днів протягом тривалого часу (тижня та місяці).
ЛАБОРАТОРНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Якихось спеціальних лабораторних або інструментальних маркерів генералізованого тривожного розладу не існує.
Лабораторне та інструментальні дослідження можна проводити з диференціально-діагностичною метою для виключення інших причин тривоги (ендокринних порушень, органічного захворювання мозку, вживання або різка перерва у вживанні психоактивних речовин тощо).
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
Диференціальна діагностика проводиться із тривожними станами іншої природи.
■ Ендокринні порушення (такі, як гіпертиреоз).
■ Тривога в рамках афективних та галюцинаторно-маячних психозів.
■ Інші тривожні розлади (органічний тривожний розлад, панічний розлад, фобії тощо).
■ Розлади, пов'язані з вживанням психоактивних речовин (вживання амфетаміноподібних речовин або скасування бензодіазепінів).
ПОКАЗАННЯ ДО КОНСУЛЬТАЦІЇ ІНШИХ ФАХІВЦІВ
Психіатр:
■ при вперше виявленому розладі;
■ декомпенсації стану.
ЛІКУВАННЯ
МЕЦІ ТЕРАПІЇ
Повний чи значний зворотний розвиток симптомів, досягнення стабільної ремісії.
ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ
■ Виразність розладів.
■ Необхідність видалення хворого з психотравмуючого середовища.
■ Резистентність до амбулаторної терапії.
Як правило, хворого госпіталізують у відділення прикордонної психіатрії психіатричного чи соматичного стаціонару.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ
Психотерапія:
■ релаксаційні методи (аутогенне тренування, саморегуляція із зворотним зв'язком);
■ короткострокова психодинамічна;
■ когнітивно-біхевіоральна.
ЛІКУВАЛЬНА ТЕРАПІЯ
■ Транквілізатори бензодіазепінового ряду на початку терапії як невідкладна допомога при вираженій тривозі та страху коротким курсом для уникнення формування залежності.
■ Антидепресанти різних груп. Анксіолітичний ефект зростає повільно, протягом декількох тижнів. Для досягнення стійкої ремісії хворі потребують тривалого (до півроку та більше) прийому підібраного препарату.
ПРИКЛАДНІ ТЕРМІНИ ТИМЧАСОВОЇ НЕТРУДОЗДАТНОСТІ
Визначаються індивідуально.
ВЕДЕННЯ ХВОРОГО
Здійснюється психіатром, що лікує, або лікарем загальної практики за консультативної допомоги психіатра.
НАВЧАННЯ ХВОРОГО
Тренування копінг-поведінки на свідомому рівні.
ПРОГНОЗ
Захворювання є хронічним і може тривати протягом усього життя.

СИНДРОМ БОЛЬОВИЙ ХРОНІЧНИЙ
Клінічна реальність показує сполученість хронічних больових синдромів із психопатологічними розладами. Соматогенні болі часто супроводжуються розвитком прикордонних психічних розладів, насамперед депресії, астенії, іпохондрії. У разі біль зазвичай розглядають як причинний чинник, стосовно якого психічні порушення стають вторинними. Проте низка больових розладів має переважно психопатологічне походження. При алгіях джерело болю може бути повністю відсутня або відігравати роль тільки пускового фактора. Клінічна оцінка хронічного болю часто залежить від поглядів сам феномен «психопатологічної болю». В даний час найбільш поширена багатофакторна модель болю, що враховує особистісний та емоційний компоненти больового переживання, а також коморбідну симптоматику. Виділяють два аспекти у розумінні больового синдрому:
■ безпосереднє пошкодження тканин та пов'язані з цим відчуття;
■ емоційний стан, зумовлений різними причинами.
На відміну від гострого болю, при якому першорядне значення має пошкодження тканин, емоційний компонент тісно пов'язаний з ноцицептивною реакцією, а особистісні фактори практично не беруть участь, хронічний або патологічний біль виділяється як самостійне захворювання з первинним процесом у соматичній сфері та вторинною дисфункцією периферичної нервової системи ЦНС за участю особистісно-психологічних механізмів. Хронічного болю властиві тривалість (згідно з DSM-IV, більше 6 міс), стійкість до терапії, що проводиться, і відсутність прямої залежності від її причини. Такий біль має безперервний, пригнічуючий характер, відрізняється високою коморбідністю з психічною та соматичною патологією, яка, у свою чергу, посилює больовий синдром.

СИНДРОМ ПОСТЕНЦЕФАЛІЧНИЙ
Залишкові явища після перенесеного енцефаліту виражаються в церебрастенічних розладах, що поєднуються з різними резидуально-органічними та неврозоподібними порушеннями. З огляду на постенцефалических розладів загострюються особистісні акцентуації і може формуватися патохарактерологічний розвиток.

СИНДРОМ ХРОНІЧНОЇ ВТОМИ
Поєднання неспецифічних поліморфних астенічних, субдепресивних, неврастенічних, нейроциркуляторних розладів. Як окремий психічний розлад більшістю дослідників не виділяється. Часто виникає після перенесеної інфекції (деякі дослідники надають значення у розвитку синдрому хронічної втоми лімфотропним герпесвірусам, ретровірусам, ентеровірусам), супроводжується незначно вираженими змінами імунітету (помірне неспецифічне підвищення титру антинуклеарних АТ, зниження K та ін.). Розлади виникають після грипоподібного стану та схильні до затягування. Соматичної або психогенної основи скарг, що пред'являються, не виявляється. Лікування загальнозміцнюючими засобами, психотерапія, антидепресанти з активуючим компонентом дають досить виражений ефект.
Виділення синдрому хронічної втоми свідчить про пошук соматичної (біологічної) основи багатьох неспецифічних непсихотичних (невротичних, прикордонних) розладів. На цьому шляху можлива поява патогенетично обґрунтованих методів терапії, насамперед використання імунотропних засобів спільно з антидепресантами та іншими психотропними препаратами.

СИНДРОМ ЕМОЦІЙНОГО ВИГОРАННЯ
Відносно нове позначення вираженої деформації емоційних переживань у професійної діяльності, пов'язаної з постійним перебуванням у звичних умовах емоційної напруги (наприклад, робота лікаря-реаніматолога, хірурга, психіатра, діяльність рятувальників, військовослужбовців тощо).

До найбільш швидко розвиваються останніми роками областей клінічної та соціальної медицини належить прикордонна психіатрія. Це пов'язано не тільки з тенденцією до інтеграції психіатрії в загальну медицину та психологію, а й із рядом об'єктивних реальностейсучасного життя, що призводять до психоемоційного перенапруження людей, що потребує подальшого вдосконалення оцінок психопатологічних проявів. Пластичність психіки часто виявляється недостатньою для швидкого і адекватного пристосування до умов навколишнього середовища.

Той факт, що збільшення числа осіб з невротичними та психосоматичними порушеннями спостерігається насамперед у розвинених країнах, ймовірно, пояснюється не лише поліпшенням виявлення порушень психічної діяльності, а й комплексом факторів, що сприяють їхньому справжньому зростанню. Захворювання невротичного кола, як правило, вражають осіб працездатного віку і найчастіше виявляються причинами значного зниження якості життя хворих, а також тривалої та рецидивної непрацездатності.

Вступ

Поняття про прикордонні психічні розлади використовується для позначення нерізко виражених порушень, що межують зі станом здоров'я і відокремлюють його від власне патологічних психічних проявів, що супроводжуються значними відхиленнями від норми. Розлади цієї групи порушують лише певні сфери психічної діяльності. У тому виникненні і течії значної ролі грають соціальні чинники, що з певної часткою умовності дозволяє характеризувати як зрив психічної адаптації. До групи прикордонних психічних розладів не включають невротичні та неврозоподібні симптомокомплекси, що супроводжують психотичні (шизофренія та ін.), соматичні та неврологічним захворюванням.

Дедалі чіткіше простежується тенденція виходу психопатології невротичного кола поза психіатричного поля. У зв'язку з цим важливими є взаємодоповнююча співпраця психіатрів та інтерністів, зближення позицій фахівців різного профілю, конструктивний обмін науково-практичною інформацією, підвищення рівня грамотності лікарів різних спеціальностей у питаннях психічного здоров'я, так само як і психіатрів у клініці внутрішніх хвороб.

Діагностика

До найбільш характерних ознак прикордонної психопатологи відносять:

Невротичний рівень, функціональний характер та оборотність наявних порушень;

Вегетативний "супровід", наявність коморбідних астенічних, диссомнічних та соматоформних розладів;

Зв'язок виникнення захворювань з психотравмуючими обставинами та особистісно-типологічними характеристиками;

Егодистонність (неприйнятність для "Я" пацієнта) хворобливих проявів та збереження критичного ставлення до хвороби.

При прикордонній психопатології виключено:

Психотичні порушення (маячня, галюцинації);

Прогредієнтно наростаюче недоумство;

Тяжкі особистісні зміни, порушення мислення та поведінки, егосинтонність (гармонійність, співзвучність для "Я" пацієнта) симптоматики, характерні для ендогенних психічних розладів

Класифікація

Із запровадженням у практику Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-X) номенклатура прикордонних психічних розладів зазнала істотних змін. Мабуть, найбільш непростим для розуміння і дискутабельним стало вилучення з класифікації поняття "невроз", що проіснувало в психіатрії понад 200 років, при збереженні дефініцій "невротичний" і "неврозоподібний". Проте відсутність традиційного поділу на неврози та психози, приділення значної уваги поведінковим розладам, представленість більшості розладів у вигляді синдромальних рубрик сприяли значному розширенню діагностичних можливостей прикордонної психіатрії, уточненню та розмежуванню її понять. У той же час це зробило ще менш визначальними і без того важко помітні межі між психіатрією "великою" і "малою", викликало труднощі в позначенні ендогенного і психогенного. Зокрема, при діагностуванні депресивного епізоду МКХ-Х пропонує фіксувати так званий соматичний симптом тими, хто хотів би цього, допускаючи можливість його ігнорування без втрати іншої інформації. Дуже непростим практично виявляється і відмежування шизотипического особистісного розлади як від шизоїдного розлади особистості, і від різних форм млявої шизофренії.

Вищевикладене зумовило виникнення численних і часом жорстких дискусій як на різних наукових форумах, так і на сторінках професійного друку, в тому числі і в МГ, про недосконалість та американізованість МКХ-Х та необхідність розробки вітчизняної психіатричної класифікації. Проте, враховуючи той факт, що МКХ-Х є чинною, а вітчизняної класифікації немає, ми наводимо своє бачення прикордонної психічної патології відповідно до першої. Виходячи зі сказаного, до прикордонних психічних розладів можна віднести:

1. Органічні, включаючи симптоматичні, психічні розлади (F-06):

Непсихотичний депресивний розлад органічної природи (F06.36);

органічний тривожний розлад (F06.4);

органічний дисоціативний розлад (F06.5);

емоційно-органічний лабільний (астенічний) розлад (F06.6);

Легкий когнітивний розлад (F06.7);

Інші непсихотичні розлади, зумовлені пошкодженням та дисфункцією головного мозку або соматичною хворобою (F06.82);

Неуточнені непсихотичні розлади, зумовлені пошкодженням та дисфункцією головного мозку або соматичною хворобою (F06.92);

Розлади особистості та поведінки, зумовлені хворобою, пошкодженням або дисфункцією головного мозку (F07).

2. Розлади настрою (афективні розлади) (F-3):

Депресивний епізод легкого ступеня (F32.0);

Депресивний епізод середнього ступеня (F32.1);

Депресивний епізод тяжкого ступеня без психотичних симптомів (F32.2);

Рекурентний депресивний розлад, поточний епізод легкого ступеня (F33.0);

Рекурентний депресивний розлад, поточний епізод середнього ступеня (F33.1);

Рекурентний депресивний розлад, поточний епізод тяжкого ступеня без психотичних симптомів (F33.2);

Циклотімія (F34.0);

Дистимія (F34.1).

3. Невротичні, пов'язані зі стресом, та соматоформні розлади (F-4):

Фобічні тривожні розлади (F40);

Інші тривожні розлади (F41);

Обсесивно-компульсивний розлад (F42);

Реакція на тяжкий стрес та порушення адаптації (F43);

дисоціативні (конверсійні) розлади (F44);

Соматоформні розлади (F45);

Неврастенія (48.0).

4. Поведінкові синдроми, пов'язані з фізіологічними порушеннями та фізичними факторами (F-5):

Розлади їди (F50);

Розлади сну неорганічної етіології (F51);

Сексуальні розлади (дисфункції), не обумовлені органічними порушеннями чи хворобами (F52).

5. Розлади особистості та поведінки у зрілому віці (F-6).

Течія

Прикордонні психічні розлади можуть виникати гостро або поступово розвиватися, їх тривалість може обмежуватися короткочасною реакцією, тривалим станом або хронічним перебігом. Більшість пацієнтів одужують в результаті лікування або, у випадках реакцій, навіть без нього. Однак у 20-40% хворих перебіг захворювання може набувати ремітуючого, рекурентного характеру, суттєво знижуючи рівень соціального функціонування пацієнтів, проте ніколи не призводячи до інвалідності.

Епідеміологія

Про справжню поширеність психічних розладів невротичного кола з точністю судити важко (показники зазвичай занижені), оскільки ці хворі нерідко випадають із поля зору психіатрів (звертаються до цілителів, екстрасенсів або, у кращому разі, до лікарів загальної практики). Проте останніми роками простежується чітка тенденція зростання частки прикордонних психічних розладів у структурі захворюваності населення. За даними різних авторів, показники поширеності невротичних розладів серед чоловіків становлять від 2 до 76 на 1000 населення, серед жінок – від 4 до 167 на 1000.

Співвідношення чоловіків і жінок у захворюваності на прикордонні психічні розлади становить приблизно 1:4. Це є наслідком не лише щодо низької поширеності захворюваності серед чоловіків, а й малої оборотності останніх за психіатричною допомогою. Випробовуючи сором за такі безглузді, з їхньої точки зору, думки або з побоювання бути віднесеними до розряду психічно хворих, деякі пацієнти протягом ряду років за допомогою вироблених індивідуальних систем "захисних заходів" зазвичай продовжують звичне соціальне функціонування і, незважаючи на значне ускладнення життя, наполегливо уникають психіатрів.

Особливе місце займає проблема невротичних розладів у осіб похилого віку. Вікові зміни психічної сфери характеризуються погіршенням образного мислення, зниженням сили, врівноваженості, концентрації та рухливості основних нервових процесів, зміною темпу психомоторних реакцій. Загальноприйнятою є думка про загострення рис характеру, консерватизм літніх, їх невмотивовану образливість, егоцентризм, іпохондричність, що позбавляють їх яскравості та яскравості нових вражень і складають основний механізм порушень психологічної адаптації.

Підсумком епідеміологічних робіт, проведених вітчизняними та зарубіжними геронтопсихіатрами, стало стійке уявлення про значну поширеність психічних розладів непсихотичного рівня серед населення старших вікових груп. Необхідно відзначити, що пізній вік розглядається в психогеріатричній літературі як фактор підвищеного ризику розвитку обумовлених стресом психічних порушень.

Етіологія та патогенез

Ясні уявлення про феноменологію прикордонних психічних розладів відсутні, а характерні для них симптоми часто можуть здаватися розпливчастими, химерними, невизначеними і об'єктивізації, що практично не піддаються. У зв'язку з цим стрункі концепції походження невротичних переживань пропонувалися лише психоаналітиками. Фрейд мав три теорії тривоги. Згідно з першою, тривога є виявом витісненого лібідо; друга розглядала її як повторне переживання народження; третя, яку можна як остаточну психоаналітичну теорію тривоги, стверджує про наявність двох видів тривоги - первинної і сигнальної. При цьому сигнальна тривога являє собою сторожовий механізм захисту, що попереджає "его" про загрозу його рівновазі, що насувається, а первинна тривога - емоцію, що супроводжує розпад "его". Первинна тривога свідчить про невдачу захисту і проявляється у кошмарах.

Біологічні теорії етіопатогенезу невротичних розладів ґрунтуються на виявленні біологічних маркерів мозкових механізмів, що корелюють з відповідною симптоматикою. Незважаючи на поділ тривожних та депресивних розладів на різні діагностичні категорії у сучасних класифікаціях, висока поширеність випадків поєднаної маніфестації симптомів тривоги та депресії послужила основою для відродження концепції єдиного симптоматичного континууму цих розладів. Отримано генетичні та нейробіологічні докази того, що зв'язок між тривожними та депресивними розладами реалізується не лише на клінічному, а й на патофізіологічному рівні. Виділено так званий невротичний фактор, що включає почуття неповноцінності та відкидання, деморалізацію, сором'язливість та загальний афективний дистрес.

Дослідження нейробіології прикордонних психічних розладів переважно спрямовані на вивчення норадренергічної, ГАМК-ергічної та серотонінергічної нейротрансмітерних систем. Остання відіграє особливу роль загального субстрату у патофізіології невротичних проявів. 5-НТ-нейрони, тіла яких розташовані в ядрах шва середнього мозку, утворюють мережу розгалужених відростків по всьому головному мозку. Вони діють як "активатори" у вигляді повільної, але постійної генерації імпульсів. Їм відводиться роль основних модульаторів функціонального стану центральної нервової системи. Відповідно 5-НТ-нейрони впливають на широке коло фізіологічних (температура, сон, харчування, больова чутливість), поведінкових та інших функцій ЦНС, включаючи афективний стан, тривогу, імпульсивність та агресивність. Звідси бум селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, який ми сьогодні спостерігаємо на фармацевтичному ринку.

Ще одним нейротрансмітером, який бере участь в етіопатогенезі, зокрема, тривоги, може бути аденозин, оскільки з ним, можливо, пов'язаний анксіогенний ефект кофеїну. Подібну дію виявляють лактат натрію та двоокис вуглецю при доведенні її концентрації у повітрі до 5%. Хоча механізм цього ефекту не зовсім зрозумілий, передбачається, що він пов'язаний із гіперстимуляцією підкіркових ядер мосту.

Прикордонні психічні розлади мають під собою і серйозну генетичну основу: у пацієнтів з агорафобією до 20% родичів страждають на подібні розлади, а для випадків генералізованих тривожних розладів характерна конкордантність у 50% однояйцевих і у 15% різнояйцевих близнюків.

Клініка

При спілкуванні з хворими, які пред'являють ті чи інші скарги на розлади, що відносяться до прикордонних, перед лікарем постає безліч питань, які потребують планомірного цілеспрямованого рішення. Останні пов'язані насамперед із функціональними порушеннями, визначальними часом непомітні переходи від нормальних проявів психічного здоров'я до патології, що вимагає проведення скрупульозної диференціальної діагностики з допомогою мультидисциплінарного підходу, що включає дані різних медичних спеціальностей (терапія, кардіологія, гастроентерологія, неврологія). параклінічних дисциплін (психологія, фізіологія, гігієна тощо). Це стосується насамперед захворювань серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, хронічних неспецифічних хвороб органів дихання, ендокринних розладів, при яких складні взаємодії несприятливих психічних та соматичних факторів призводять до формування невротичних розладів, що спричиняють порушення механізмів соціально-психологічної адаптації. Реакція на стрес, реакція дезадаптації часто виникають і натомість хронічних соматичних захворювань. При цьому захворювання є коморбідним розладом, коли на тлі соматичної патології виникає невротична та неврозоподібна симптоматика. Погіршення психічного стану хворого, що призводить до погіршення соматичного стану, помітно знижує толерантність до стресу. При цьому відзначається так звана післястресова психосоматична беззахисність, що призводить до підвищення чутливості до будь-яких подразників зовнішнього середовища після стресу.

У поліклініки звертаються до 57% хворих з тими чи іншими психічними відхиленнями, але не перебувають на психіатричному обліку. Серед даного контингенту значну групу складають пацієнти, у яких існуюча місяцями, а іноді й роками неврозо- та психопатоподібна симптоматика найчастіше виявляється у соматизуванні психічного розладу, тобто в даному випадку йдеться швидше за все про симптоматику, яка значною мірою імітує ті чи інші соматичні. захворювання. Це не "невротизація" того чи іншого органу, а функціональний психічний розлад.

Характерно, що на частку цієї групи хворих випадає найважчий шлях завзятих, але безплідних пошуків, перш ніж вони стають об'єктом психіатричного обстеження та лікування. Епізодичний прийом транквілізаторів не дає очікуваного ефекту та формує переконання у невиліковності захворювання. Все це призводить до несвоєчасного та неадекватного діагностування, обтяження перебігу захворювання, до невиправданих витрат на непотрібні в цьому випадку обстеження, стійкої втрати працездатності та подальшої соціальної дезадаптації. Важливо, що з рекомендації проконсультуватися у психіатра дані хворі часто цураються звернень до ПНД, санаторні відділення психіатричних лікарень з побоювань їх стигматизації і дискримінації у зв'язку з кампанією антипсихіатрії, що у останнє десятиліття у Росії. У зв'язку з цим, наприклад, майже половина хворих на депресії взагалі не звертаються за допомогою до лікаря, а 80% лікуються у лікарів загальної практики, пред'являючи лише соматичні скарги. Недостатність компетенції соматологів у питаннях психопатології та відсутність чіткого алгоритму направлення хворих до спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів також віддаляють у часі початок кваліфікованої допомоги пацієнтам, які страждають на прикордонну психічну патологію.

Кількість соматичних захворювань одного хворого становить 4-5. На цьому наголошує мультикондиційність прикордонної патології, наявність тісного взаємозв'язку між соматичними, психічними та соціальними процесами, психофізіологічної цілісності людини. У зв'язку з цим зростає потреба у подальшому вдосконаленні міждисциплінарного підходу, заснованого на поєднанні зусиль інтерністів та психіатрів.

Лікування

Поява високоспецифічних сучасних фармпрепаратів, включення в контекст психіатрії таких загальномедичних понять, як ризик / користь, якість життя, індивідуальна чутливість, поінформована згода, а також зміщення акценту у взаємовідносинах між лікарем і хворим від патерналізму до партнерства підвищили довіру населення до психіатричної служби її контактів із соматичними лікувально-профілактичними установами.

Неухильне зростання представленості прикордонних психічних розладів самих по собі або в структурі інших захворювань диктує необхідність оволодіння навичками їхньої терапії та лікарями загальної практики, які за певного рівня грамотності могли б курирувати більшість таких хворих. Неухильними правилами патогенетичного лікування повинні бути такі: підбір оптимальних (в основному невисоких) доз препаратів; ретельний облік усіх протипоказань, побічних ефектівта можливих ускладнень; обов'язкове поєднання психофармакотерапії та психотерапії. Лікування має проводитися за індивідуальним планом, розробленим для кожного хворого, з урахуванням форми захворювання, провідного психопатологічного симптомокомплексу та динаміки соматичного стану.

Надзвичайно важливими при лікуванні прикордонних психічних розладів є створення та дотримання на всіх етапах лікування необхідної психотерапевтичної обстановки та здійснення соціальної підтримки хворого. Подібно до того, як хірург не може оперувати в "септичних" умовах, так і психіатру безглуздо лікувати пацієнта в психотравмуючій ситуації. Який би засіб не призначали хворому, який би метод терапії не застосовували, для найбільш ефективної дії необхідно дуже доброзичливе, співчутливе ставлення до пацієнта.

Традиційна упередженість щодо психотропних лікарських засобів визначає ведення пацієнтів на мінімальних терапевтичних дозах, активну "експлуатацію" плацебо-ефекту, різних форм психотерапевтичного впливу, що, зрозуміло, не виключає застосування високих терапевтичних доз за наявності відповідних показань.

Для лікування невротичних розладів використовують препарати практично всіх класів психотропних засобів, переважно транквілізатори та дедалі частіше антидепресанти. Застосування перших дозволяє досягти швидкого, але нетривалого анксіолітичного ефекту, до того ж воно пов'язане із загрозою розвитку залежності. Призначення других забезпечує досягнення стійкого позитивного результату в терапії без виникнення звикання, у зв'язку з чим є кращим. Начинать лечение пограничных психических расстройств наиболее оправданно антидепрессантами последних поколений, к которым относят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, паксил, золофт, ципрамил), активатор обратного захвата серотонина (коаксил) и норадренергический и серотонинергический селективный антидепрессант (ремерон). Їхніми безперечними перевагами є хороша переносимість (відсутність поведінкової токсичності), відсутність або незначна вираженість побічних ефектів, зручність застосування (одноразовий добовий прийом), можливість безпечного комбінування із соматотропними препаратами.

У ряді випадків монотерапія антидепресантами виявляється неефективною, що потребує включення до схем нейролептиків, вегетотропних і ноотропних засобів. Нейролептиками вибору можуть бути терален, еглоніл, сонапакс, флуанксол, рисполепт. Фінлепсин, як препарат із широким спектром дії, ефективний щодо будь-яких пароксизмальних проявів, у тому числі "припливів", вегетативно-судинних кризів, нападів мігрені.

Ключову роль досягненні позитивних результатів лікування грає встановлення емпатичного контакту лікар - хворий. У практиці нерідкі випадки звернення хворих, які пройшли курси лікування сучасними, дорогими препаратами, призначеними психіатрами в адекватних дозах, але не мали очікуваного ефекту. Виміряти глибину і міру психотерапевтичного впливу особистості лікаря на психіку людини неможливо. Проте є підстави вважати, що ступінь і якість даного впливу грають найчастіше вирішальну роль нормалізації стану хворого. Ситуація, в якій пацієнт розглядається як законний партнер у лікувальному процесі, а його стосунки з лікарем будуються на взаємній повазі та довірі, видається не лише неодмінною умовою, а й одним із компонентів лікування, що дозволяє досягати позитивних результатів, використовуючи мінімальні дози психотропних лікарських засобів.

Навчання хворого становить важливу частину будь-якого плану лікування. Воно має вселяти у хворого впевненість, сприяти виконанню ним лікарських розпоряджень і тим самим покращувати прогноз захворювання. Протягом усього періоду курсового лікування рекомендується проводити підтримуюче консультування. При цьому від лікаря потрібні обдумані поради про тривалість лікування, зміну рівня доз, утримання хворим від вживання алкоголю. У всіх випадках призначення фармакотерапії лікар може зробити сумлінну спробу лікування одним препаратом, а потім перейти на іншу групу лікарських засобів або навіть (при необхідності) на третю, доки не буде досягнуто терапевтичного ефекту.

У складних диференціально-діагностичних ситуаціях або за відсутності очікуваного результату фармакотерапії (при адекватних дозах протягом адекватного періоду часу) лікарю загальної практики слід вести пацієнтів за консультативною участю психіатра або передати йому хворого на повноцінну курацію. У разі виходу проблем за межі компетенції лікаря загальної практики, йому необхідно направити пацієнта до спеціалізованого стаціонару. До найбільш поширених труднощів слід віднести ознаки суїцидального ризику; важкі, що інвалідизують або атипові форми перебігу захворювання; тривогу чи депресію, маніфестуючий прояв шизофренії чи іншого процесуально-обумовленого розладу; ускладнення захворювання на алкоголізм, особистісні розлади або інші фактори.

Неодмінною запорукою успішності терапії прикордонних психічних розладів є принцип комплексності підходу, що включає поряд з повноцінною фармакотерапією широкий спектр психотерапевтичних, фізіотерапевтичних і соціально-реабілітаційних заходів. Поряд з повноцінною фармакотерапією основних та супутніх захворювань лікувальний процес включає цілий набір відпрацьованих, що довели свою ефективність психотерапевтичних, рухових, фізіотерапевтичних та багатьох інших методик. Застосовувані в клініці методики можна умовно поділити на психотерапевтичні, фізіологічні, психологічні та соціотерапевтичні.

1. Психотерапевтичні методики - раціональна психотерапія, багатоступінчасте аутогенне тренування, гіпнотерапія, психотерапевтичне опосередкування та потенціювання лікувальних заходів та ін.

2. Фізіологічні методики, що проводяться відповідно до імунного та нейрогормонального статусу хворих з визначенням добових біоритмів:

Двигуни (дихальна та релаксаційна лікувальна гімнастика, аеробіка, лікувальна гімнастика на тренажерах);

Фізіотерапія (лікувальний масаж, гідротермодії, електро- та світлолікування, КВЧ-терапія);

Голкорефлексотерапія, лазеротерапія;

Гіпербарична оксигенація;

Розвантажувальна дієтотерапія.

3. Психологічні - аналіз взаємовідносин, психодрама, трансактний аналіз, нейролінгвістичне програмування, гештальт-терапія, "ериксонівський гіпноз", розумова гімнастика та ін.

4. Соціотерапевтичні методики – культтерапія, бібліотерапія, музикотерапія, танцтерапія, арттерапія, вечори поезії та ін.

Широкий спектр лікувально-діагностичних заходів забезпечує тонке переплетення різноспрямованих впливів, кінцевою метою яких є розрив патологічних стереотипів та компенсація хворобливих проявів. Тим самим досягається і успішно розвивається інтеграція психіатричної та загальносоматичної служб, що створює сприятливі умови для терапії хворих на невротичні розлади.

Соціальні аспекти

Захворювання на прикордонний психічний розлад може мати серйозні соціальні наслідки для хворого. Так, ті, хто страждає на панічний розлад, позбавляються можливості користуватися громадським транспортом або перестають справлятися з обов'язками на роботі і залишають роботу взагалі. При декомпенсаціях особистісних розладів у хворих виникають труднощі у триманні адекватних міжособистісних взаємин, що часто призводить до численних конфліктів, розлучень. Депресивні хворі часто переживають суїцидальні думки, а за відсутності адекватної терапії роблять суїцидальні спроби.

Проблема прикордонних психічних розладів велика і значима. Однак при своєчасній постановці діагнозу та призначенні адекватної терапії невротична патологія досить добре піддається редукції та дозволяє пацієнтам повертатися до повноцінної активності у всіх сферах життєдіяльності. Екологічні, ксенобіотичні, соціально-психологічні чинники нашій країні, сутнісно, ​​змінили популяційну норму соціально-функціональних можливостей індивідуума. На жаль, зусиль одних медиків найчастіше виявляється недостатньо для позитивних змін. Проте зближення позицій лікарів та соціальних працівників, створення профілактичної мережі, підвищення рівня знань населення у питаннях психопрофілактики та психогігієни могли б значно сприяти покращенню психічного здоров'я нації та зниженню рівня захворюваності на прикордонні психічні розлади.

Ренат АКЖИГИТОВ, заступник головного лікаря московської спеціалізованої клінічної лікарні №8 ім. З.П.Соловйова ("Клініка неврозів"), кандидат медичних наук.