Пограничные нервно-психические расстройства. Пограничные психические состояния. Пограничное расстройство личности — симптомы и лечение психики Пограничные психические расстройства в психологии классификация

Пограничные психические расстройства

Группа психических расстройств, объединяющаяся неспецифическими психопатологическими проявлениями невротического уровня.

В их возникновении и декомпенсации основное место занимают психогенные факторы. Понятие о пограничных психических расстройствах в значительной мере условно и не общепризнанно. Однако оно вошло в профессиональную лексику врачей и достаточно часто встречается в научных публикациях. Это понятие используется, главным образом, для объединения нерезко выраженных нарушений и отделения их от психотических расстройств. Пограничные состояния, в основном, не начальные или промежуточные («буферные») фазы либо стадии основных психозов, а особая группа патологических проявлений с характерным началом, динамикой и исходом, зависящими от формы или вида болезненного процесса. Наиболее общие признаки : ■ преобладание психопатологических проявлений невротического уровня на всем протяжении заболевания; ■ взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими заболеваниями; ■ ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений; ■ «органическая предиспозиция» развития и декомпенсации болезненных нарушений; ■ взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного; ■ сохранение больным критического отношения к своему состоянию и основным патологическим проявлениям. При пограничных состояниях отсутствуют психотическая симптоматика, прогредиентно нарастающее слабоумие и личностные изменения, свойственные эндогенным психическим заболеваниям (шизофрения, эпилепсия).

Пограничное состояние подразумевает патологию психического здоровья. Диагностировать заболевание трудно, симптоматика психоза и невроза похожа на расстройство. Патология приводит к суицидальным наклонностям, что осложняет лечение.

Что такое пограничное состояние психики в психиатрии?

Пограничная психиатрия считает, что патология психики — сложное заболевание, провоцирует нарушения в восприятии действительности. Поведение пациента сильно меняется, возникает тревожность, недоверие к окружению, эмоциональное поведение, перемены настроения.

Важно! Симптоматика начинает проявляться в школьном возрасте!

Пограничное состояние вызывает расстройство личности. Психиатры рассматривают такое явление в середине нормы и расстройства. Выявить патологию можно по ряду признаков:

• депрессивное состояние;
• высокая тревожность;
• перемены в поведении;
• изоляция от окружения;
• искаженное восприятие реальности;
• панические атаки;
• неразборчивость в выборе партнеров;
• булимия и анорексия.

Все симптомы требуют исследований специалиста.

Причины пограничного состояния

Если рассуждать, что такое пограничное состояние, то часто врачи отмечают нестабильность настроения пациента. Он может быть излишне общительным или резко становиться замкнутым и искать уединения. Также теоретически можно предположить, что причинами становятся:

• нарушение баланса химических веществ головного мозга;
• генетическая предрасположенность;
• заниженная самооценка также может спровоцировать болезнь;
• детство имеет огромное значение, если произошло насилие сексуального характера или эмоциональное подавление личности, то это может вызывать серьезное расстройство.

Важно! Расстройство психики вызывает высокая требовательность к ребенку в раннем детстве и невозможность выразить эмоции.

Симптомы

Пограничное состояние психики симптомы у пациентов могут быть похожими. Они не могут осознать собственные проблемы и отказываются прислушиваться к здравому смыслу. Такие личности часто зацикливаются на неудачах, не пытаются исправить ошибки по причине боязни одиночества и непонимания, перемен. Эти страхи, часто, совершенно не оправданы. Иногда человек расстается с партнером, чтобы его впоследствии не отвергли, оказывается в замкнутом круге. Симптомы психического отклонения могут быть следующими:

• повышенная тревожность и депрессия по неизвестным и непонятным причинам;
• неоднозначное восприятие собственной личности, высокая самооценка или слишком низкая;
• нестабильные отношения с окружающими, сначала пациент идеализирует конкретную личность, а затем испытывает к ней отвращение и ненависть без причин.

Люди с пограничным состоянием часто стремятся подвергнуть собственную жизнь опасности, водят автомобиль в неподходящих условиях, меняют половых партнеров, переедают и тратят все деньги. После всплеска эмоций приходит опустошенность и депрессия, гнев и ярость.

Важно! Пограничное расстройство демонстрируется реальными или показными суицидальными наклонностями.

Признаки

Пограничные состояния в психиатрии важно отличить от невроза или психического расстройства. Пациенты не могут самостоятельно обрабатывать информацию в отличие от неврозов.

Человек с расстройством личности не понимает, что болен. Он показывает странные реакции и считает их единственно правильными и возможными. Во время расстройства происходят глубокие нарушения психики, стремительные ухудшения состояния. Они проявляются в связи с воспоминаниями детства или отрицательными событиями прошлого.

Важно! Пограничное состояние невозможно вылечить полностью, можно успокоить пациента, «залечить» его, вызвать продолжительную ремиссию.

Диагностика

Пограничное состояние психики можно спутать с невротическими расстройствами. Необходимо провести обследование для выявления заболевания. Расстройство показывает нарушения в эмоциональном восприятии.

Психоз — патология психики, провоцирует неадекватное поведение по причине проблем неправильного восприятия реальности. Внешние факторы и раздражители могут спровоцировать нестандартную и неадекватную реакцию. Заболевание вызывает бредовые идеи, иногда галлюцинации, странное поведение и зацикленность.

Методы лечения пограничного состояния

Диагностировать психические заболевания получается не у всех, пациенты не могут найти помощи, но понимают суть проблем. Психическая дезаптация происходит по причине социальных условий жизни.

Пограничное состояние психики снижает качество жизни пациентов. Ему требуется серьезное вмешательство специалиста, он нуждается в социальной помощи и окружении.

Нарушения могут произойти из-за тяжелого детства, несчастного случая, сильного стресса или конфликтов с окружающим миром.

При проведении анализа факторов, которые спровоцировали психические нарушения, выделяют некоторые действия, они помогают привести пациента в нормальное и спокойное состояния. Необходимость профилактических мер зависит от определенных условий:

• иногда достаточно профессионально сообщить о волнующей человека проблеме, тогда можно снизить уровень дезаптации психики;
• специалисты нередко практикуют групповые занятия и вовлечение пациентов в обсуждение важнейших жизненных вопросов, экстремальных происшествий и катастроф, проблем прошлого;
• иногда для блокировки расстройства нужно вытащить человека из привычной стрессовой обстановки.

Пограничное расстройство может вызвать социальную дезаптацию, поэтому нуждается в своевременном выявлении и проведении лечения. Следует обратиться к врачу, провести щадящее лечение или терапию специальными препаратами. Больному не требуется находиться в медицинском учреждении постоянно, он не представляет опасности для окружающих. При своевременном выявлении расстройства можно быстро стабилизировать больного и повысить качество жизни.

Психотерапевты советуют не затягивать с посещением врача при выявлении симптомов пограничного состояния человека. Доктор выявит факторы, провоцирующие заболевание.

Важно, чтобы пациент доверительно относился к психотерапевту, рассказал о собственных переживаниях и чувствах, ощущениях. Грамотный врач повернет пациента в правильном направлении, подскажет способы поиска истинных ценностей и собственного «Я». Человек отправится в сложнейшие ситуации прошлого, сможет правильно пережить неприятные события и обрести равновесие.

Важно! Правильный выбор психотерапевта – залог эффективного лечения.

Последствиями пограничного расстройства и несвоевременного лечения пациента становится алкоголизм, наркомания, ожирение, анорексия и булимия, другие проблемы. Больной начинает скрываться от окружающего мира, предпочитает одиночество. Существует вероятность совершения самоубийства.

Пограничное расстройство не может быть поводом для отчаяния. Человек добьется стойкой ремиссии, завести приятелей, начать жить счастливо.

К этой группе заболеваний относятся неврозы, психопатии и психические нарушения при соматической патологии. Их объединяет промежуточное положение, которое они занимают, с одной стороны, между нормой и психической патологией или, с другой стороны, между психической и соматической патологией, границы между которыми часто трудно провести. Ю. А. Александровский считает, что механизмы, определяющие границы нормального и патологического в психической деятельности, имеют большой диапазон функциональных возможностей. Именно эту подвижность границ Н. И. Фелинская рассматривает в качестве основного критерия выделения пограничных расстройств. В частности, автор говорит о подвижности переходов между нормой и патологией, между болезненными состояниями внутри самих форм «малой психиатрии» и о подвижности взаимоотношений между личностью и психогенными ситуационными обстоятельствами. С подвижностью границ связано и значительное многообразие проявлений нервно-психической патологии. П. Б. Ганнушкин не только показал большую динамичность пограничных расстройств, но и выявил связь между значительностью диапазона психических нарушений, относимых к «малой » психиатрии, и индивидуальными особенностями лиц, у которых они наблюдаются; он также установил факт уровневого формирования пограничной психической патологии.

В МКБ-10 пограничные нервно-психические расстройства включены в рубрики F4 - «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», F5 - «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами», F6 - «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых».

Многообразие форм пограничной психической патологии свидетельствует о значении патопсихологической диагностики для «малой» психиатрии. В не меньшей мере участие психолога требуется и при нервно-психических пограничных нарушениях. Для успешного проведения психотерапии врач должен располагать углубленной индивидуально-личностной характеристикой больного, знать его преморбидные особенности, как происходило формирование его личности, каковы его взаимоотношения со средой, каков модус реакции больного на стрессовую ситуацию (не только в настоящее время, но и в прошлые жизненные периоды). В связи с этим С. С. Либих (1974) исключительно высоко оценивает значение для психотерапии медицинской психологии - как чисто патопсихологических исследований, так и с использованием методов социальной психологии. Последние успешно зарекомендовали себя в подборе групп больных по складывающимся между ними отношениям, в выборе наиболее подходящего для той или иной группы больных психотерапевта и т п.

Патопсихологическая диагностика при пограничных расстройствах - это в первую очередь диагностика личности. Не следует, однако, игнорировать и роль исследования особенностей познавательной деятельности. Диагностика неврозов и психопатий всегда идет путем дифференцирования с неврозо- и психопатоподобными состояниями, возникающими в связи с процессуальными, органическими или соматическими заболеваниями. Так, астеническое состояние может быть обусловлено психогенной ситуацией, экзогенно-органическим поражением мозга вследствие черепно-мозговой травмы, астенизирующим соматическим (инфекционным) заболеванием. Внешне напоминающая астеническую симптоматика может быть существенно представлена в клинике неврозоподобной шизофрении. Наконец, астения является ведущим симптомом церебрального атеросклероза, и в его начальных стадиях совершенно необходимо провести дифференциальную диагностику между невротической астенией у пожилого человека и атеросклеротической церебрастенией. То же самое относится и к психопатическим синдромам - они могут быть следствием врожденных аномально-личностных особенностей или патологического развития, а могут быть клиническим проявлением шизофрении или органического процесса. Все это требует на первом этапе обследования больного решить вопросы нозологической диагностики. Патопсихологическая диагностика здесь носит характер «негативной» или «позитивной», то есть она способствует решению вопроса об отсутствии или наличии нарушений познавательной деятельности и личностных особенностей, характерных для психического заболевания, которое может протекать с неврозо- или психопатоподобной симптоматикой.

Б. Д. Карвасарски указывает на то, что, хотя клинический метод обследования больных неврозами включает то, что в своем развитии находит более полное выражение в основных существующих в настоящее время методических подходах к экспериментальному изучению личности, он все же не может их полностью заменить. При этом автор подчеркивает следующие основные достоинства экспериментально-психологических методов: изучение реакции личности проводится в контролируемых исследующим условиях, что позволяет при формальной классификации решений выделять воспроизводимые факты и сопоставлять данные, полученные в разных условиях и на разных обследуемых (принцип измерения); заключение о личности объективизируется, так как экспериментальная методика включает не только правила получения данных о личности, но и правила их интерпретации в целях надежной воспроизводимости; получаемые при таком исследовании результаты могут мало зависеть от опыта, квалификации, личностных особенностей исследующего; эксперимент позволяет наиболее полно, разносторонне характеризовать личность обследуемого.

Применения какого-либо одного экспериментального метода оказывается недостаточно для полного исследования личности. Искусство патопсихолога заключается в удачном подборе в каждом конкретном случае методов исследования и постоянном соотнесении получаемых данных с клиникой.

Патопсихолог должен избегать фетишизации какого бы то ни было метода исследования личности. В настоящее время в этой области мы, к сожалению, не располагаем еще совершенно безупречными методами. Тем не менее любой метод, если он приемлем по этическим соображениям, может быть использован для исследования личности при условии методологически верной квалификации получаемых с его помощью данных. В связи с этим для исследования личности в пограничной психиатрии могут быть использованы методы и методики, относящиеся к разным группам, то есть основанные на наблюдении, на анализе биографического материала, изучающие личность в деятельности, основанные на оценке и самооценке, проективные. Все они в условиях патопсихологического эксперимента дополняют друг друга.

Личностные опросники в пограничной патологии применяются широко, иногда психологи и клиницисты на их применение возлагают неоправдывающиеся надежды. Дело в том, что ни один личностный опросник сам по себе не дает результатов, значимых для нозологической диагностики. Как правило, большинство опросников позволяет исследующему определить уровень нейротизма и высказать синдромологические предположения. Это относится и к наиболее простым опросникам (Айзенка), скрининг-опросникам и к наиболее сложным (MMPI). Однако и эти данные обладают значительной диагностической ценностью. Нейротизм, по Н. J. Eysenck, свидетельствует о предиспозиции личности к пограничной патологии. Это в известной мере совпадает с концепцией Г. К. Ушакова (1978), считавшего, что клиническое качество пограничных расстройств обусловлено характерологическим радикалом, типичным для преморбида данной личности, особенно демонстративно выступающим у акцентуированных личностей. Психическая травма, по Г. К. Ушакову, лишь перенапрягает деятельность дефицитарных систем, выявляя качества клинического радикала расстройств. Зависимость определенных типов расстройств от некоторых свойств психической травмы Г. К. Ушаков объясняет не собственно качествами психотравмирующего фактора, а психологической близостью его к тому или иному характерологическому радикалу, присущему больному.

Применение личностного опросника позволяет определить тип невротического или неврозоподобного синдрома и в известной мере выраженность патологии.

Так, в ряде руководств по применению MMPI (цитируется по А. Кокошкаровой, 1983) указывается, что о легких неврозах говорят, когда показатели невротической триады располагаются между 70 и 80 Т-баллами, тяжелые неврозы характеризуются превышением показателей невротических шкал уровня в 80 Т-баллов и присоединением подъема по шкале 7.

Подъем по шкале 3 с повышением показателя по шкале 1 и снижением по шкале 2 («конверсионный зубец») характерен для истерических синдромов. Пик по шкале 7 свойствен для больных с тревожно-фобическим синдромом, при этом повышен показатель и по шкале 2, однако в отличие от больных с тревожно-депрессивными состояниями у больных с фобическими синдромами подъем по шкале 7 преобладает над подъемом по шкале 2. При тревожно-фобических состояниях, в которых преобладают опасения за свое здоровье, и профиле личности обнаруживается также подъем по шкале 1.

Методика MMPI может существенно дополнить и объективизировать данные клинического наблюдения при исследовании психопатических личностей, особенно с асоциальными тенденциями (рис. 39). Такое исследование оказывается полезным в экспертной работе. Изолированный пик по шкале 4 расценивается как проявление психопатии с асоциальными тенденциями. Таким обследуемым присуще пренебрежение общепринятыми нормами поведения, моральными и этическими ценностями, игнорирование сложившихся в данной среде форм поведения. О еще большей социальной дезадаптации свидетельствует присоединение к пику на шкале 4 высокого подъема по шкале 6 (рис. 40).


Исследование уровня притязаний при неврозах проводилось сотрудниками В. Н. Мясищева (1960). Так, при неврастении отмечена диспропорция между уровнем притязаний и внутренними ресурсами личности. У больных истерией отмечались как завышенный уровень притязаний, так и отсутствие их. Первый вариант был характерен для больных с агрессивно-стеническими компонентами личности, второй - для больных истерией расслабленного, астено-абулического типа.

О хрупкости, неустойчивости уровня притязаний у психопатических личностей писали В. И. Бежанишвили (1967), Б. В. Зейгарник. Этаже особенность отмечена и нами. Психопатические личности в процессе исследования после нескольких неудач резко снижают свой уровень притязаний, и лишь после удачного решения наиболее простых заданий вновь непомерно его повышают. Объяснение этого явления предложено Б. С. Братусем (1976). Различая идеальную и реальную цели в процессе деятельности, Б. С. Братусь считает, что хрупкость уровня притязаний у психопатических личностей обусловлена не завышенной самооценкой, как это принято думать, а неумением развести во времени эти цели. Идеальная цель - та, что выходит за пределы выполнения отдельных заданий, реальная - достигаема в данных конкретных условиях. Психопатические личности, мало дифференцируя эти цели, видят в каждой ситуации как бы непосредственное испытание своего «Я».

Интересные данные для оценки личности больных с пограничной психической патологией дают проективные методы.

Данные по применению при неврозах метода Роршаха достаточно противоречивы, и в этом существенную роль играют затруднения в измерении степени депрессии, тревоги, отсутствие четких границ между нормой и патологией, часто наблюдающиеся «смешанные» типы неврозов. Тем не менее отмечаются интересные ответы, характеризующие определенную синдромологическую форму, например, высокая частота ответов с содержанием «смерти», «сна» и т. п. при конверсионной истерии, критика больным собственных ответов при обсессивном синдроме. Л. Ф. Бурлачук указывает на целесообразность изучения особенностей отдельных форм неврозов и их патогенеза в аспекте апперцептивных изменений, а не поиска «общего невротического синдрома». Только тогда, считает автор, ценность полученных результатов значительно возрастет, так как будет учтена специфика того или иного невротического проявления.

Интересные данные, характеризующие систему отношений больных неврозами, получены с помощью методики незаконченных предложений Г. С. Соколовой (1971). Эти данные сопоставлялись с результатами клинико-психологических исследований по оценке лечащих врачей, и был отмечен высокий процент совпадений показателей. Авторами выделены системы отношений, отличавшиеся наибольшей степенью нарушений (самооценка, жизненные цели, отношение к родным), что позволяло уточнить целенаправленность психотерапевтической работы. Данную методику использовала для формирования групп больных в целях проведения коллективной психотерапии Л. И. Завилянская (1977), распределявшая больных не по нозологической или синдромологической принадлежности, а по отличавшимся в наиболее выраженной форме системам отношений.

Характеристику реакции больного на стресс дает рисуночная методика Розенцвейга, позволяющая судить о фрустрационной толерантности больных неврозами и неврозоподобными состояниями. Л. И. Завилянская и Г. С. Григорова (1976) с помощью этой методики провели исследование у больных с неврозоподобными состояниями. При этом было обнаружено, что этим больным присущ низкий показатель групповой конформности. Это свидетельствует о недостаточной адаптации личности больных к социальному окружению и о высокой частоте конфликтных отношений со средой. Преобладали экстрапунитивные реакции, носящие характер осуждения внешней причины фрустрации, требования к окружающим разрешения ее. Особенно велико было количество экстрапунитивных реакций при астеноневротических расстройствах. Интрапунитивные реакции наблюдались при преобладании в клинической картине симптомов тревожной мнительности, на-вязчивостей, снижения чувства реальности. Эти больные брали на себя в эксперименте ответственность за исправление фрустрационной ситуации.

Импунитивные реакции преобладали у лиц психопатического склада с неврозоподобными синдромами. Фрустрирующая ситуация рассматривалась ими как малозначимая, доступная исправлению, не связанная с чьей-либо виной. Это рассматривалось как попытка обследуемых уйти от разрешения фрустрирующей ситуации. У таких больных преобладал самозащитный тип реакций, при которых главную роль играет защита своего «Я», что свидетельствует о слабости личности и согласуется с данными клинического наблюдения.

Реакции препятственно-доминантного типа были характерны для больных с обсессивно-фобической симптоматикой. У них крайне редко отмечался упорствующий тип реакции.

Данные, полученные с помощью методики Розенцвейга, дополнялись результатами анализа автобиографических данных и клинического расспроса. Использование характеристики нарушений фрустрационной толерантности у больных с невротическими синдромами позволило Л. И. Завилянской (1975) разработать психотерапевтическую методику, которая основана на приемах аутогенной тренировки и заключается в моделировании фрустрационных ситуаций по методу «последовательного приближения ».

Тренировка фрустрационной толерантности может быть использована и как метод психопрофилактики в пограничной психиатрии.

Патопсихологический эксперимент в соматической клинике отличается по своим задачам, хотя некоторые из них эквивалентны общим задачам в патопсихологии.

Ориентировочно можно говорить о следующих основных задачах патопсихологического исследования соматически больных.

1. Выявление психической (личностной) предрасположенности к возникновению некоторых соматических, в первую очередь психосоматических, заболеваний. Здесь речь может идти как о своеобразных особенностях личности, присущих данному индивиду вообще и способствующих возникновению соматической болезни, так и о временном состоянии, на фоне которого стрессовые факторы становятся патогенными, преодолевая механизмы психологической защиты. И в том, и в другом случае речь идет о выявлении факторов, приводящих к нарушениям соматопсихической и психосоматической корреляции. Клиницистам эти обстоятельства давно известны - подчеркивается роль особенностей личности в происхождении язвенной болезни, бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца и т. д., описана роль психогений в возникновении инфаркта миокарда. Следует отметить, что нередко наблюдающиеся у соматически больных особенности личности отражают не только их преморбидные свойства, но включают и элементы деформации личности под влиянием болезни. Так, личностные преморбидные особенности могут способствовать возникновению ипохондрических («ключевых », в понимании) переживаний, под влиянием же болезни эти переживания становятся доминантными, как это мы часто видим при соматогенных ипохондрических состояниях. Дифференциация этих двух видов личностных особенностей - врожденных и приобретенных под влиянием болезни - не всегда возможна.

2. Изучение «внутренней картины болезни » (Р. А. Лурия, 1935), отражающей субъективную сторону заболевания. Под «внутренней картиной болезни » Р. А. Лурия понимал все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом к врачу. При этом во «внутренней картине болезни» автор различал сенситивный уровень, характеризующийся изменением самоощущения, и уровень интеллектуальный, определяющийся рассудочно-логическим отношением больного к своему заболеванию. И. А. Кассирский (1970) рассматривал сенситивную часть картины болезни как совокупность субъективных ощущений, обусловленных конкретным болезненным процессом, тогда как интеллектуальная часть картины болезни выступает как «надстройка» над этими ощущениями, связанная со степенью восприятия этих ощущений в зависимости от психического состояния больного. 3. С помощью патопсихологических методов представляется возможным получить объективную картину изменения некоторых сторон психической деятельности в связи с соматической патологией. Это может оказаться полезным при решении ряда вопросов. Так, обнаружение в эксперименте соматогенной астении позволяет исследующему следить за динамикой болезни по мере проведения лекарственной терапии. В то же время отсутствие в эксперименте данных о повышенной истощаемости при наличии полиморфных ипохондрических жалоб позволяет врачу заподозрить необходимость изменения первоначальной диагностики соматогенной патологии и предположить наличие у больного ипохондрической формы шизофрении, как это нередко бывает. Таких больных в начале заболевания часто наблюдают врачи соматического профиля (терапевты, хирурги, дерматологи и т. п.).

Улучшение некоторых показателей психологического исследования отражает изменение общего состояния больного. Например, в процессе лечения больных, страдающих хронической почечной недостаточностью, с использованием искусственной почки, об улучшении их состояния и снижения уровня азотемии свидетельствуют повышение результатов корректурной пробы и уменьшение проявлений истощаемости.

В ряде случаев соматическая патология приводит к возникновению психических расстройств, которые должны учитываться при решении вопросов медико-социальной (трудовой) экспертизы, социальной реадаптации этих больных и их профессиональной ориентации. При этом речь может идти о рекомендациях на длительное время или на какой-то определенный период, если изменения психических процессов являются временными, обратимыми. Примером последнего может служить исследование восстановления активности психических процессов после амбулаторного сомбревинового наркоза, дающее врачу критерии для решения вопроса о длительности пребывания больного после операции в лечебном учреждении и о способности его ориентироваться в условиях уличного движения (Г. Ю. Ингерман, 1975).

4. Психологическое исследование играет важную роль при построении реабилитационной работы с соматическими больными. Реабилитация больного, перенесшего инфаркт миокарда, основанная на одних лишь медикаментозных средствах, не может быть полноценной. В комплексе реабилитационных мероприятий неизменно должны учитываться психологические факторы - пессимистическая или оптимистическая установка больного, обусловленные болезнью изменения самооценки, пересмотр им значения ряда жизненных обстоятельств, изменения всей, присущей больному, системы отношений.

Особенно велико значение психологических исследований для проведения психотерапии соматически больных. Ряд исследователей подчеркивают роль психологического эксперимента для психотерапевтической практики (В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, 1966, 1970, 1976; М. С. Лебединский, 1971; С. С. Либих, 1974).

Зарубежные психосоматики классической психоаналитической школы рассматривают психосоматические заболевания как результат бессознательных влечений, инстинктов, агрессивных импульсов. Их подавление, затормаживание в цивилизованном обществе еще больше их заостряет и создает цепь отрицательных воздействий на организм. Зарубежными исследователями была создана своеобразная концепция органной символики.

Психосоматики чрезвычайно расширяют круг психосоматических болезней, так, некоторые из них считают заблуждением тенденцию вычленять психосоматические заболевания - все болезни человека рассматриваются как психосоматические.

М. Bleuler выделил три группы психосоматических заболеваний.

• I. Психосоматозы в узком смысле слова - гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма, ишемическая болезнь.
• II. Психосоматические функциональные расстройства - пограничные, функциональные, невротические. Сюда относятся сердечно-сосудистые реакции на психогению, потливость, заикание, тик, нарушения деятельности кишечника, психогенная импотенция.
• III. Психосоматические расстройства в более широком, непрямом смысле слова, например наклонность к травмам, связанная с индивидуальными личностными особенностями.

Один из основных факторов возникновения психосоматических заболеваний - наличие своеобразной почвы (конституциональная предрасположенность и изменения телесной конституции под влиянием определенных периодических изменений в онтогенезе, болезней и т д.).

Роль личностного фактора в возникновении болезней человека признавали и сторонники нервизма, когда говорили о значении типов высшей нервной деятельности, но понимали они под этим общую психическую характеристику человека. Личности как особому конструкту психики, высшей ступени в психической иерархии человека значения они не придавали.

Американские психосоматики разработали концепцию персонального профиля личности больных, предрасположенных к психосоматическим заболеваниям. Так, различались:

• чрезмерно реагирующие лица, предрасположенные к язвенной болезни и ишемическим коронарным нарушениям;
• недостаточно реагирующие - язвенный колит, дерматиты, ревматические артриты;
• сдержанно реагирующие - гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, мигрени, нарушения деятельности щитовидной железы.

Эти утверждения далеко не всегда подтверждались практикой, и на смену термину профиль личности пришел термин констелляция личности.

Все это показывает необходимость дальнейшей разработки проблемы преморбидных особенностей личности у психосоматических больных. В значительной мере она окажется возможной, если изучение личности будет проводиться не сугубо эмпирически, а на основе определенной концепции. В качестве такой базисной концепции нами была избрана предложенная Леогардом теория личностной акцентуации. Обнаружение достоверно более высокой степени личностной акцентуации в преморбиде психосоматических больных свидетельствовало бы о роли личностной предрасположенности к этим болезням, позволило бы выделить зону повышенного риска и оказалось бы важным при лечении психосоматических заболеваний.

Критическое отношение к теоретическим концепциям современной психосоматической медицины, в основе которой лежат либо ортодоксально-фрейдистские теоретические схемы, либо модернизированные психоаналитические представления, вплоть до попыток синтезировать фрейдизм с учением И. П. Павлова, не противоречит признанию правомерности выделения психосоматических болезней. К этой группе относятся заболевания, в этиопатогенезе которых особенно велико значение психических факторов. Для отечественных исследователей остается совершенно неприемлемой позиция психосоматиков, основанная на фрейдистском понимании бессознательного, при которой соматические болезни рассматриваются как проявление конверсии, регрессии, вытеснения, а симптомы их - как своеобразная символика органов. Однако, не принимая теоретических построений психоаналитически ориентированной психосоматической медицины, наши исследователи проявляют большой интерес к разработке вопросов клиники психосоматических заболеваний и изучению характерных для них особенностей психики в личностном аспекте, так как именно личность является высшей ступенью в иерархии деятельности центральной нервной системы. В. Н. Мясищев (1971) писал о персоногенных соматических заболеваниях, причем в их происхождении он отводил большую роль особенностям личности больного и наличию длительной патогенной ситуации, нередко связанной с этими особенностями, чем острым психогениям.

В связи с вышесказанным встает вопрос о возможностях подхода к изучению личности. Ф. В. Бассин (1970) справедливо указывает, что мы не располагаем пока не только специально разработанными методами исследования психосоматических корреляций, но даже и специальным понятийным аппаратом, необходимым для проведения такого рода исследований. По мнению Ф. В. Бассина, в основе методов психологического и клинического обследования больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, должна лежать разработка таких понятий, как «психологическая защита», «психологическая установка» в понимании школы Д. Н. Узнадзе, «сила Я». В настоящее время клинические психологи в исследовании психосоматических соотношений прибегают к традиционно используемым и тем не менее часто дискуссионным методам исследования личности.

Было на основе положенной в основу концепции акцентуированных личностей Леонгарда предпринято сравнительное изучение личностных особенностей больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, - как истинными психосоматозами, так и функциональными психосоматическими расстройствами. Исследование проводилось опросниками Шмишека и Литтман - Шмишека. Изучались особенности акцентуации как в периоде выраженного психосоматического заболевания, так и в преморбиде.

При всех формах психосоматической патологии обнаружено повышение, значительное, среднего показателя акцентуации по сравнению со здоровыми обследуемыми контрольной группы.

Сравнивая показатели по отдельным типам акцентуации при различных заболеваниях, мы отмечали преимущественно акцентуацию черт аффективной лабильности, тревожности, циклотимности (дистимичности), повышенной реактивности. Отмечено относительное сходство определяемых особенностей личности у больных язвенной болезнью, хронической коронарной недостаточностью и бронхиальной астмой. Кривые, отражающие средние уровни акцентуации у больных, примерно повторяют аналогичную динамику показателей у здоровых испытуемых с той разницей, что кривая контрольной группы располагается значительно ниже.

Группа психических расстройств, объединяющаяся неспецифическими психопатологическими проявлениями невротического уровня.

В их возникновении и декомпенсации основное место занимают психогенные факторы. Понятие о пограничных психических расстройствах в значительной мере условно и не общепризнанно. Однако оно вошло в профессиональную лексику врачей и достаточно часто встречается в научных публикациях. Это понятие используется, главным образом, для объединения нерезко выраженных нарушений и отделения их от психотических расстройств. Пограничные состояния, в основном, не начальные или промежуточные («буферные») фазы либо стадии основных психозов, а особая группа патологических проявлений с характерным началом, динамикой и исходом, зависящими от формы или вида болезненного процесса.
Наиболее общие признаки пограничных состояний:
■ преобладание психопатологических проявлений невротического уровня на всем протяжении заболевания;
■ взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими заболеваниями;
■ ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений;
■ «органическая предиспозиция» развития и декомпенсации болезненных нарушений;
■ взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного;
■ сохранение больным критического отношения к своему состоянию и основным патологическим проявлениям.
При пограничных состояниях отсутствуют психотическая симптоматика, прогредиентно нарастающее слабоумие и личностные изменения, свойственные эндогенным психическим заболеваниям (шизофрения, эпилепсия).
Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием или принимать хроническое течение. С учетом причин возникновения в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных расстройств. При этом существуют неодинаковые принципы и подходы (нозологическая, синдромальная, симптоматическая оценка). Обращают внимание на их стабилизацию. С учетом неспецифичности многих симптомов (астенических, вегетативных дисфункций, диссомнических, депрессивных и др.), определяющих психопатологическую структуру разных форм и вариантов пограничных состояний, их внешние («формальные») различия незначительны. Рассматриваемые в отдельности, они не дают оснований для обоснованной дифференциации имеющихся нарушений и их отграничения от реакций здоровых людей, оказавшихся в стрессовых условиях. Диагностическим ключом в этих случаях может стать динамическая оценка болезненных проявлений, обнаружение причин их возникновения и анализ взаимосвязи с индивидуально-типологическими психологическими особенностями больного и с другими соматическими и психическими расстройствами.
Многообразие этиологических и патогенетических факторов позволяет отнести к пограничным формам психических расстройств:
■ невротические реакции;
■ реактивные состояния (не психозы);
■ неврозы;
■ патологические развития личности;
■ психопатии;
■ широкий круг неврозо- и психопатоподобных проявлений при соматических, неврологических и других заболеваниях.
В МКБ-10 указанные расстройства представлены главным образом:
■ различными вариантами невротических, связанных со стрессом, и соматоформных нарушений (раздел F4);
■ поведенческих синдромов, обусловленных физиологическими нарушениями и физическими факторами (раздел F5);
■ «расстройств зрелой личности и поведения у взрослых» (раздел F6);
■ депрессивными эпизодами (раздел F32) и др.
В число пограничных состояний обычно не включают эндогенные психические заболевания (в т.ч. вялотекущую шизофрению), на определенных этапах развития которых преобладают и даже определяют их клиническое течение неврозо- и психопатоподобные расстройства, в значительной мере имитирующие основные формы и варианты собственно пограничных состояний.
И при невротических, и при неврозоподобных расстройствах имеются достаточно выраженные и оформившиеся клинические проявления, позволяющие дифференцировать их в рамках определённых болезненных (нозологических) состояний. При этом учитывают:
■ во-первых, начало заболевания (когда возникли невроз или неврозоподобное состояние), наличие или отсутствие его связи с психогенией или соматогенией;
■ во-вторых, стабильность психопатологических проявлений, их взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями.
К числу основных проявлений (симптомов, синдромов, состояний), рассматриваемых в рамках пограничных психических расстройств, относятся носящие в основном неспецифический характер для той или иной нозологической формы приводимые ниже нарушения.
■ Акцентуации характера.
■ Апатия.
■ Астения.
■ Дистония нейроциркуляторная.
■ Идеи сверхценные.
■ Истерия.
■ Нарушения сна
■ Неврастения.
■ Невроз навязчивых состояний.
■ Проявления предневротические (доболезненные).
■ Психастения.
■ Раздражительность повышенная.
■ Растерянность.
■ Расстройства ипохондрические.
■ Расстройства психические при соматических заболеваниях.
■ Расстройства психические при чрезвычайных ситуациях.
■ Расстройства сенестопатические.
■ Расстройства социально-стрессовые.
■ Расстройство паническое.
■ Расстройство стрессовое посттравматическое.
■ Расстройство тревожное генерализованное.
■ Синдром болевой хронический.
■ Синдром постэнцефалический.
■ Синдром хронической усталости.
■ Синдром эмоционального выгорания.
При выявлении этих нарушений необходима консультация психиатра, однако лечебные и реабилитационные мероприятия могут проводиться врачами общемедицинских учреждений в амбулаторной и стационарной практике.

АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА
Черты своеобразия в характере человека, которые не выходят за рамки психической нормы, но могут при определенных условиях существенно затруднять его отношения с окружающими. Акцентуированные личности занимают промежуточное положение между психически здоровыми и больными с психопатическими расстройствами. Разнообразные особенности характера переплетены между собой, но есть ведущие, «преобладающие» черты. Они заостряются, в первую очередь, при неблагоприятных ситуациях. К числу наиболее часто встречаемых типов акцентуаций относятся:
■ истероидный (демонстративный);
■ гипертимный;
■ сенситивный;
■ психастенический;
■ шизоидный;
■ эпилептоидный;
■ эмоционально-лабильный.

АПАТИЯ
Безразличие, на начальных этапах - некоторое ослабление влечений, желаний, стремлений. По мере ухудшения состояния больной перестает интересоваться событиями, не касающимися его лично, не участвует в развлечениях. При эмоциональном снижении, например, при шизофрении, спокойно реагирует на волнующие, неприятные события, хотя в целом внешние события больному небезразличны. Некоторых больных мало трогают собственное положение и дела семьи. Иногда возникают жалобы на эмоциональную «тупость», «безразличие». Крайняя степень апатии - полное безразличие. Выражение лица больного индифферентное, он безучастен ко всему, в том числе к своему внешнему виду и чистоте тела, к пребыванию в больнице, к посещению родственниками.

АСТЕНИЯ
Повышенная утомляемость, относится к числу наименее специфических психических расстройств. При незначительных явлениях утомление возникает чаще при повышенной нагрузке, обычно во второй половине дня. В более выраженных случаях, даже при сравнительно несложных видах деятельности, быстро появляются чувство усталости, слабости, объективное ухудшение качества и темпа работы, отдых помогает мало. Среди вегетативных нарушений преобладают повышенная потливость, бледность лица. Астения крайней выраженности сопровождается резкой слабостью, утомляют любая деятельность, передвижение, кратковременная беседа. Отдых не помогает. Астенические расстройства нередко сочетаются с раздражительностью, нетерпеливостью, суетливой деятельностью («усталость, не ищущая покоя»).

ДИСТОНИЯ НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ
Проявляется в полиморфных клинических расстройствах, включающих различные функциональные невротические и неврозоподобные симптомы.
В клинической психиатрии проявления нейроциркуляторной дистонии описывают в рамках преимущественно расстройств пограничного уровня. Как самостоятельная диагностическая категория нейроциркуляторная дистония в МКБ-10 в разделе «Психические расстройства и расстройства поведения» трактуется как соматоформная вегетативная дисфункция сердца и ССС (сердечный невроз, нейроциркулярная астения).
В настоящее время сложились определенные предпочтения в понимании этого клинического феномена. Интернисты в основном считают нейроциркуляторную дистонию нозологически самостоятельной диагностической категорией; в психиатрии и неврологии она оценивается, чаще всего, как синдром.

ИДЕИ СВЕРХЦЕННЫЕ
Патологические суждения, возникающие вследствие реальных обстоятельств и на основе реальных фактов, приобретающие в сознании больного доминирующее значение. Отличаются монотематичностью, однобокостью, эмоциональной насыщенностью, отсутствием возможностей критического анализа.

ИСТЕРИЯ
Характеризуется чрезвычайной яркостью представлений об окружающем, эмоциональная окраска переживаний преобладает над рассудочностью, нарушая соразмерность реакции человека на жизненные события.
Образно-эмоциональное мышление, так называемый художественный тип, сам по себе не является патологией, но у таких людей легко развиваются болезненные черты. Слишком эмоционально, бурно реагируя на окружающее, они подчеркивают свои симпатии и антипатии, эгоцентричны, капризны, крикливы, резки в движениях; если такой человек смеётся, то долго, если плачет, то навзрыд. Обычно пациент с истерическими чертами стремится привлечь внимание окружающих и с этой целью изображает себя несчастным, обиженным или, наоборот, превозносит собственные заслуги. Можно отметить искусственность, театральность, а нередко и фальшивость в поведении, человек как бы постоянно играет придуманную им самим роль.
Люди с таким складом характера успешно работают, могут быть дисциплинированными, часто вызывают симпатию окружающих и нередко становятся «душой общества». В случае невротического срыва и без того ослабленный контроль за своим эмоциональным состоянием снижается, в результате чего усиливается односторонность в восприятии окружающего. Обостряются все истерические черты, особенно усиливаются театральность и нарочитость поступков.
Истерию называли раньше «великой притворщицей», «великой симулянткой», имея в виду не преднамеренную симуляцию, а невольное, неосознанное подражание. Человек с истерическими чертами легко поддается внушению, по существу, он не в состоянии воспринимать разницу между фантазией и действительностью. Под влиянием сильных впечатлений некоторые мыслительные образы, принимая патологическую яркость, превращаются в ощущения, иногда вытесняя из сознания окружающую реальность.
■ Проявления истерии многолики и наиболее наглядно выражаются в расстройствах движения (паралич).
■ От волнения больные истерией могут временно терять речь.
■ У них расстраиваются различные функции: повышается температура, усиливается сердцебиение, исчезает аппетит, появляется рвота (без нарушения пищеварения), возникают кожные заболевания.
■ К числу истерических расстройств могут относиться утрата или ослабление слуха, зрения, осязания и обоняния, судороги конечностей, летаргический сон, наконец, истерические припадки после какой-либо неприятности или волнующего события.
Припадок, как правило, начинается с громкого плача, крика, хохота, сменяемых двигательным возбуждением и отдельными судорожными подергиваниями. Иногда больной во время припадка падает, у него резко напряжены мышцы, в редких случаях он лежит на спине, изогнув тело дугой. Такой припадок длится от нескольких минут до десятков.
Истерический паралич также обычно становится ответом на какое-то переживание. Больной не может двигать одной или обеими (очень редко всеми) конечностями. Значительно чаще развиваются контрактуры рук или ног: отдельные пальцы неподвижно застывают в неестественном, «странном» положении. Истерии свойственно своеобразное нарушение способности стоять и ходить: в постели больной активно выполняет все движения, но становясь на ноги, падает, «как подкошенный». В этом наглядно проявляется характерная для истерии тенденция больных не преодолевать возникшее у них нарушение, а подчеркивать его.
Нарушения движений у больных истерией принципиально отличаются от двигательных расстройств, свойственных органическим заболеваниям нервной системы:
■ прежде всего нарушения при истерии не постоянны, как при органических заболеваниях, а исчезают во время сна и обостряются под влиянием психогенных обстоятельств;
■ но главное - при истерических параличах отсутствуют нарушения сухожильных рефлексов и патологические рефлексы.
На высоте истерического припадка у больных сужается сознание и резко снижается внимание, что в ряде случаев ведет к кратковременной потере памяти.
Истерия может начаться в детстве, но чаще проявляется в возрасте 16–25 лет. Она протекает различно, в зависимости от индивидуальных особенностей человека: у некоторых больных все симптомы проходят с наступлением периода зрелости, у других сохраняются на долгие годы. Под влиянием неблагоприятных жизненных ситуаций истерические проявления обычно усиливаются, вне травмирующих обстоятельств, а также под влиянием лечения болезнь значительно ослабевает и практически не мешает человеку жить и работать.
Термин «истерия» исключен из американской национальной классификации и из МКБ-10 как «компрометирующий» и заменен понятиями:
■ диссоциация;
■ конверсия;
■ гистрионное (в виде театральности, демонстративности) личностное расстройство.
Основной патогенетический механизм различных истерических синдромов - диссоциация (расщепление), т.е. нарушение целостности личности, выражающееся, прежде всего, утратой способности к синтезированию психических функций и сознания. Сужение сознания допускает диссоциацию некоторых психических функций, что в значительной мере определяет как диссоциативные, так и конверсионные расстройства.
Изучение патоморфоза истерии свидетельствует об уменьшении в последние годы частоты, упрощении структуры истерического припадка, ступора, псевдодеменции, пуэрилизма, синдрома Ганзера, а также истерических парезов, параличей, контрактур. Наряду с этим увеличивается частота истерических расстройств соматизированной структуры, которые можно отнести к конверсионным (диссоциативным), поскольку они представляют собой, по существу, расстройства чувствительной, двигательной и вегетативной сфер.
В МКБ-10 понятия «диссоциативные» и «конверсионные» расстройства (F44) тождественны и включают различные варианты конверсионной истерии. Помимо диссоциативной амнезии (F44.0), диссоциативной фуги (F44.1) и диссоциативного расстройства неуточнённого (F44.9), в МКБ-10 включены диссоциативный (конверсионный) ступор (F44.2), транс и одержимость (F44.3), диссоциативные двигательные расстройства (F44.4), диссоциативные конвульсии (F44.5), диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия (F44.6), смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.7) и другие диссоциативные (конверсионные) расстройства (синдром Ганзера, психогенное сумеречное состояние; F44.8).

НАРУШЕНИЯ СНА
Расстройства засыпания, нарушения глубины и длительности сна, расстройства пробуждения, сонливость в течение дня.
Расстройства засыпания. Сначала изредка, особенно при усталости, засыпание запаздывает не более чем на 1 ч. При этом иногда отмечаются парадоксальная сомнезия (сонливость рассеивается при попытке уснуть), просоночные гиперестезии слуха, обоняния, не вызывающие беспокойства. При трудностях засыпания больной остается в постели, на нарушения обычно не обращает внимания, отмечая их только при специальном расспросе.
При более выраженных нарушениях расстройства засыпания почти постоянные, они беспокоят больного. Засыпание запаздывает на 2 ч, при этом, наряду с парадоксальной сомнезией и дремотными гиперестезиями, могут наблюдаться чувство внутреннего напряжения, беспокойства, различные вегетативные расстройства. Больной при трудностях засыпания иногда встает с постели.
Выраженные нарушения засыпания проявляются мучительной, изматывающей неспособностью уснуть в течение нескольких часов. Иногда дремота полностью отсутствует. Больной лежит в постели с открытыми глазами, в напряжении. Возможны беспокойство, фобии, выраженные вегетативные нарушения, нередко бывают гиперестезии, гипнагогические галлюцинации. Больной встревожен, со страхом ждет ночи, при невозможности уснуть старается изменить суточный ритм сна, активно ищет помощи.
Нарушения глубины и длительности ночного сна. Изредка, чаще при усталости, появляются внезапные ночные пробуждения, после чего быстро вновь наступает сон. В ряде случаев интрасомнические расстройства выражаются в появлении периодов поверхностного сна с обильными и яркими сновидениями. Общая продолжительность ночного сна обычно не изменена. Больной остается в постели, не придавая этим нарушениям серьезного значения.
В более выраженных случаях почти постоянно происходят пробуждения. Диссоциированный, раздробленный ночной сон обычно сопровождается сенестопатиями, фобиями, вегетативными нарушениями. Пробуждения мучительны для больного, после них он долго не может вновь уснуть. В ряде случаев интрасомнические расстройства выражаются в поверхностном, наполненном грезами состоянии полусна, не приносящем по утрам ощущения бодрости и свежести. Общая продолжительность ночного сна, как правило, уменьшается на 2–3 ч (длительность сна составляет 4–5 ч).
Перечисленные расстройства больные переносят тяжело, ищут помощи, стремятся выполнять врачебные рекомендации.
При крайних степенях нарушений сна отмечается мучительная, почти ежедневная бессонница, когда сон не наступает на протяжении всей ночи или короткие периоды поверхностного сна сменяются пробуждениями. Иногда интрасомнические расстройства сопровождаются сноговорениями, сомнамбулизмом, выраженными ночными страхами. У больного нередко возникает страх перед бессонницей (агипнофобия), он тревожен, раздражителен, активно ищет врачебной помощи. Продолжительность ночного сна снижается на 4–5 ч (длительность сна иногда лишь 2–3 ч).
Расстройства пробуждения. В лёгких случаях, изредка при усталости, после сомато- и психогении пробуждение затягивается, больной не может обрести чувство бодрости и ясности в течение нескольких мин. В этот период имеется выраженная сонливость. Другой вид нарушения пробуждения - крайне быстрое, внезапное пробуждение по утрам с вегетативными расстройствами. Нарушения пробуждения не вызывают беспокойства больного, о них удается узнать только при специальном расспросе.
При усложнении симптоматики нарушения пробуждения почти постоянны, по утрам отсутствует свойственное отдохнувшему человеку ощущение свежести и бодрости. При трудностях пробуждения наряду с тяжёлой сонливостью иногда отмечается просоночная дезориентировка. Нарушения пробуждения могут выражаться в виде мгновенного пробуждения со значительными вегетативными реакциями (сердцебиение, страх, тремор и др.). Больной обеспокоен нарушениями пробуждения, при замедленном пробуждении в утренние часы обычно вял, сонлив.
Наиболее выраженные расстройства пробуждения сопровождаются мучительными, почти постоянными нарушениями в виде длительной невозможности после сна включиться в активную деятельность, ощущения усталости, полного отсутствия бодрости и свежести. В просоночных состояниях отмечаются иллюзорные и гипносомнические галлюцинаторные расстройства, дезориентировка, дисфагии. В первой половине дня больной ощущает постоянную вялость, сонливость. Наряду с трудностями пробуждения возможно внезапное пробуждение с ощущением отсутствия сна (отрицание бывшего сна). Выраженное ощущение разбитости, вялости, отсутствие бодрости и свежести крайне беспокоят больного.
Повышенная сонливость. Первые проявления повышенной сонливости обнаруживают лишь при расспросах, число часов сна в сутки увеличено незначительно (не более чем на 1 ч). Сонливость легко преодолевается больным и не является для него актуальной. В более выраженных случаях по утрам больной долго спит, просыпается с трудом, жалуется на сонливость в течение дня, которую не может преодолеть. Заметно «сонное» выражение лица (расслабленная мимика, слегка опущенные веки). Кроме ночного сна, больной, как правило, спит или дремлет днем по 3–4 ч.
При наиболее выраженной сонливости больной почти весь день спит или дремлет, активная деятельность крайне затруднительна. При обращении больной с трудом отвечает на простые вопросы. Лицо заспанное, несколько отёчное, веки опущены, мускулатура лица и всего тела расслаблена.

НЕВРАСТЕНИЯ
Обусловливает повышенную возбудимость и быстрое истощение активной психической деятельности. Дословно этот термин означает «нервная слабость».
■ Больной начинает замечать не свойственную ему ранее повышенную утомляемость, затруднения при работе, требующей сосредоточения внимания и усидчивости, утрату спокойствия и внутренней уравновешенности. Появляется повышенная раздражительность.
■ Больной может из-за пустяка нагрубить, а потом, успокоившись, сожалеть, что «вышел из себя». У таких больных утрачено соответствие силы раздражителя (незначительная неприятность) и интенсивности реакции и аффекта (выраженная «нервная» вспышка).
■ Усталость и одновременное возбуждение лишают человека четкости и свежести мысли, необходимых для продуктивной и целенаправленной деятельности. Он раним, крайне чувствителен к обидам, не выдерживает сколько-нибудь горячих споров, плохо переносит яркий свет и шум.
■ Больные неврастенией обычно избегают длительного напряжения. Им свойственны удачное и интенсивное начало работы и быстрое падение её продуктивности.
■ На фоне таких проявлений «нервной слабости», особенно при утомлении, возникают вспышки гнева, которые служат самым ярким и наиболее заметным для окружающих выражением неврастении. Аффективные вспышки обычно непродолжительны, но их интенсивность и частота могут постепенно нарастать. Остановить приступ возбуждения очень трудно, но, как правило, он быстро завершается бессилием (и физическим, и психологическим).
■ Как и при других неврозах, при неврастении расстраивается сон. Он недостаточно глубокий, больного беспокоят тревожные сновидения, ему не хочется вставать, он вял, плохо себя чувствует, сонливость мешает работать в течение дня. Однако к вечеру состояние выравнивается, появляется даже бодрость, и снова до глубокой ночи человек не может уснуть.
■ Почти постоянный спутник неврастении - головная боль.
■ Наряду с этим пациент отмечает неприятные ощущения во внутренних органах, прежде всего в сердце, желудке, кишечнике, печени.
Основная психогенная причина неврастении - переутомление в результате непосильной работы, длительного умственного напряжения, нездоровых, «невысказанных» отношений. Все это постоянно «давит» на человека и вызывает невротические нарушения.
Установлено, что вынужденная бездеятельность, в частности при экспериментальных и тренировочных занятиях, также вызывает невротические реакции. Это подтверждает мнение о том, что неврастенические расстройства может вызвать как чересчур сильный раздражитель, так и его отсутствие. Болезнь протекает волнообразно, периодически наступает ремиссия или ухудшение в зависимости от внешних условий или соматических заболеваний.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ
Может встречаться как при неврастении, так и при психастении, но в ряде случаев является самостоятельным симптомокомплексом. Появляются мысли, воспоминания, страх, желания, нелепость и нереальность которых больные понимают, но избавиться, «отвязаться» от них не могут. Поведение человека постепенно меняется.
Наиболее часто встречается навязчивый страх (фобии): больные боятся смерти от какой-либо определённой причины, испытывают страх темноты, закрытых пространств (например, театрального зала, из-за чего не посещают театр), острых предметов (которыми они будто бы могут нанести себе порезы), рукопожатия или прикосновения к дверям (чтобы не заразиться), покраснения лица и др.
Страхи накладывают определенный отпечаток на всё поведение больных. Пациенты совершают действия, защищающие от навязчивостей, - ритуалы. Страх заболеть, например раком, побуждает больных ходить от врача к врачу; такие пациенты не верят, что они здоровы, умоляют сделать им операцию. К особому виду фобий относятся навязчивые опасения, связанные с профессией. Так, например, у актеров иногда развивается страх, что на сцене они забудут текст роли, упадут в оркестровую яму. Попытки преодолеть эти состояния обычно сопровождаются одышкой, потливостью, расширением зрачков, бледностью лица и другими вегетативными расстройствами.
У многих больных навязчивые состояния развиваются на почве реальных, незначительно преувеличенных опасений. Например, после смерти близкого родственника от рака человек начинает выискивать признаки заболевания у себя. Появляется беспокойство по поводу мнимых симптомов тяжёлого заболевания, которое обусловливает формирование сенестопатических и ипохондрических расстройств.

ПРОЯВЛЕНИЯ ПРЕДНЕВРОТИЧЕСКИЕ (ДОБОЛЕЗНЕННЫЕ)
Относятся к клиническому выражению напряженной функциональной деятельности адаптационного барьера. Они отражают субпороговую активность системы механизмов, обеспечивающих психическую адаптацию в пределах функциональной стабильности, и компенсирующее взаимодействие различных биологических и социально-психологических факторов, формирующих психическую адаптацию в стрессовых условиях. Напряженная деятельность барьера психической адаптации не является патологическим процессом, она протекает в рамках адаптивных механизмов и отражает (является маркером), особенно на первых этапах, возникновение реакций физиологического (а не патофизиологического) характера, направленных на сохранение «психического гомеостаза» и на формирование наиболее целесообразных программ поведения и деятельности в осложненных условиях. Предневротические реакции - не начальные проявления невроза, не мягкие его формы. Они выражают охранительно-приспособительную функцию во время перенапряжения системы психической адаптации. Клиническими проявлениями предневротических реакций являются полиморфные кратковременные нарушения невротического уровня, личностные декомпенсации, вегетативные дисфункции.

ПСИХАСТЕНИЯ
В переводе с греческого означает «душевная слабость». Психастения развивается преимущественно у людей с мыслительным типом психической деятельности и как бы противоположна истерии. Больные жалуются на то, что окружающее воспринимается ими «как во сне», собственные действия, решения, поступки кажутся недостаточно ясными и точными. Отсюда постоянная склонность к сомнениям, нерешительность, неуверенность, тревожно-мнительное настроение, робость, повышенная застенчивость. Раньше психастению называли «помешательством сомнения». Вследствие постоянных сомнений в правильности сделанного человек стремится переделывать только что законченное дело. Все это создает у больного тягостное ощущение собственной неполноценности. Вымышленная неприятность не менее, а может быть, более страшна, чем существующая.
Больные психастенией часто предаются всевозможным отвлеченным размышлениям; в мечтах они способны пережить многое, но от участия в реальной действительности всячески стараются уклониться. Описано так называемое профессиональное безволие (абулия) больных психастенией, проявляющееся прежде всего на работе, при выполнении непосредственных обязанностей, когда человек с психастеническими расстройствами начинает испытывать сомнения и проявлять нерешительность. При психастении нередко развиваются различные ипохондрические и навязчивые состояния.
Психастенические черты характера, как и многие другие невротические нарушения, могут наблюдаться уже в молодом возрасте. Однако отдельные и неярко выраженные проявления еще не дают основания считать психастению болезнью. Если они под влиянием психогенно травмирующих обстоятельств нарастают, усложняются, становятся главенствующими в психической деятельности человека, можно говорить не о своеобразии характера, а о болезненном невротическом состоянии, мешающем человеку жить и работать.
Психастенические расстройства во время болезни обычно существуют постоянно, но сначала больной справляется с ними сам. Если травмирующие обстоятельства сохраняются и усиливаются, без систематического лечения проявления заболевания могут нарастать.

РАЗДРАЖИТЕЛЬНОСТЬ ПОВЫШЕННАЯ
Склонность несоразмерно сильно реагировать на обыденные раздражители, выражая в словах и поступках недовольство и неприязнь к окружающим. На первых этапах различных болезненных состояний возникает редко, обычно в связи с конкретной эмоционально значимой ситуацией. Иногда больной выглядит раздраженным и хмурым, но чаще раздражительность выявляется только при расспросе, фиксация на ней отсутствует, сохраняются критическое отношение и способность к сотрудничеству с окружающими.
Однако постепенно повышенная раздражительность может стать почти постоянной. Она возникает при действии не только эмоционально значимых, но и индифферентных раздражителей (яркий свет, громкий разговор).
Больной выглядит напряженным, с трудом сдерживает гнев, сквозь напряжение могут прорываться угрозы. Внешнюю обстановку оценивает как «возмутительную», его трудно привлечь к сотрудничеству.
Наиболее выраженные формы повышенной раздражительности имеют яркие проявления: отрывочные крики, брань по малейшему поводу. Возможны прямые нападения на объект гнева, причем возбуждение может быть генерализованным, хаотичным. Иногда больной царапает себя или повреждает окружающие предметы, одежду; при крайней выраженности наступает сужение сознания, последовательная самооценка и самоконтроль отсутствуют.

РАСТЕРЯННОСТЬ
Неспецифическое психическое расстройство. При развитии растерянности у больного появляется неуверенность, выражение лица становится озадаченным. Иногда больной сообщает, что запутался, растерялся, считает, что внешняя ситуация или внутреннее состояние в общем понятны, но все же странны, неясны, ставят в тупик, требуют разъяснения. С развитием растерянности больной с интересом присматривается и прислушивается к обстановке или становится задумчивым, погружённым в себя. Речь теряет последовательность, становится сбивчивой, больной не договаривает фразы, что, однако, не исключает установления продуктивного контакта. На лице выражение удивления, больной морщит лоб, брови приподняты, взгляд блуждающий, ищущий, движения и жесты неуверенные, незавершенные, противоречивые, часто разводит руками, пожимает плечами, просит «разъяснить непонятное».
Выраженная растерянность сопровождается мимикой недоумения или (при аутопсихической растерянности) «зачарованности» с застывшим лицом, «вниманием, обращенным внутрь». Нередко у больного широко раскрытые, блестящие глаза. Речь хаотична, разорвана до бессвязности, прерываема молчанием.

РАССТРОЙСТВА ИПОХОНДРИЧЕСКИЕ
Неоправданно повышенное внимание к своему здоровью, крайняя озабоченность даже незначительным недомоганием, убежденность в наличии тяжёлой болезни при отсутствии её объективных признаков. Ипохондрия обычно является составной частью более сложного сенестопатически-ипохондрического, тревожно-ипохондрического и других синдромов, а также сочетается с навязчивостями, депрессией, паранойяльным бредом.

РАССТРОЙСТВА ПСИХИЧЕСКИЕ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Психопатологические проявления, в первую очередь невротического уровня, обусловленные различными соматическими заболеваниями. Обычно преобладают астенические нарушения, вегетативные дисфункции и расстройства ночного сна. Они могут наблюдаться на начальных этапах соматического заболевания, в периоде наибольшего развития болезненного процесса и долго определять состояние после редукции основных расстройств. Тесно сливаясь с симптоматикой соматической болезни, невротические проявления играют неравнозначную роль на различных её этапах. Зачастую их невозможно вычленить из общей картины заболевания.
Для дифференциально-диагностического понимания невротических расстройств в этих случаях необходимо ответить, по крайней мере, на три основных вопроса:
■ какова роль соматогении в развитии и стабилизации имеющегося невротического симптомокомплекса (есть ли прямая или опосредованная причинно-значимая взаимосвязь);
■ имеется или отсутствует индивидуально значимая для больного психогения, возникла ли она вследствие соматического заболевания или лишь обострилась на фоне соматогении;
■ какова личностная реакция больного на соматическое заболевание.
Отвечая на эти вопросы, можно убедиться в единстве биологических и социально-психологических механизмов в происхождении как собственно психопатологических, так и соматических расстройств. Это объясняет необходимость комплексного подхода к построению индивидуального терапевтического плана для каждого больного. Интегрирование заболевшим человеком биологического и социально-психологического механизмов свидетельствует об условности различий «соматопсихического» и «психосоматического». С практической точки зрения в первом случае понимаются психические расстройства (преимущественно невротической структуры), сформировавшиеся на базе (иногда вследствие) соматогении, во втором - преимущественно соматические нарушения, возникшие как бы вторично, вслед за психическими (главным образом психогенными) расстройствами.
В МКБ-10 термины «психосоматическое» и «соматопсихическое» не используются из-за позиции составителей квалификации в отношении того, что «психические» (психологические) факторы влияют на возникновение, течение и исход не только «избранных» заболеваний, составляющих группу «психосоматических», но и всех болезненных состояний. Взамен этих понятий применяется термин «соматоформные расстройства».

РАССТРОЙСТВА СЕНЕСТОПАТИЧЕСКИЕ
Появление в различных частях тела неприятных и мучительных ощущений, порой необычных и вычурных. При обследовании больного не выявляют «заболевший» орган или часть тела и не находят объяснения неприятным ощущениям. При стабилизации сенестопатических расстройств они во многом определяют поведение больного, приводят его к бессмысленным обследованиям. Сенестопатические ощущения как психопатологические проявления следует тщательно дифференцировать с начальными симптомами различных соматических и неврологических заболеваний. Сенестопатии при психических заболеваниях обычно сочетаются с другими психическими нарушениями, свойственными вялотекущей шизофрении, депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и др. Чаще всего сенестопатии входят в состав более сложного сенестопатически-ипохондрического синдрома.

РАССТРОЙСТВА СОЦИАЛЬНО-СТРЕССОВЫЕ
Группа социально-стрессовых расстройств не входит в диагностический перечень МКБ-10. Она выделена в конце XX столетия на основании анализа психического здоровья больших групп населения России и других стран в условиях коренных изменений социально-экономической и политической ситуации и непосредственно не связана с острой реакцией на стресс.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СОЦИАЛЬНО-СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ
■ коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;
■ смена системы культурных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений;
■ изменение социальных связей и жизненных планов;
■ нестабильность и неопределённость жизненного положения.

ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНИЯ И КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
■ заострение личностно-типологических черт характера;
■ развитие гиперстении (вплоть до саморазрушающей нецелесообразности), гипостении, панических реакций, депрессивных, истерических и других нарушений;
■ утрата «пластичности общения» и способности адаптироваться к происходящему с сохранением перспектив в целенаправленных действиях;
■ появление цинизма, склонность к антисоциальным действиям.
Вне зависимости от характера невротических проявлений, личностных и соматических расстройств в рамках предболезненных состояний или входящих в структуру клинически сформировавшегося пограничного состояния, у многих людей с социально-стрессовыми расстройствами появляются определенное безразличие к еще недавно волновавшим ситуациям, пессимизм, цинизм, сужается круг социальных контактов, они становятся «мимолетными», «спешащими». Нередко выискиваются действительные или додумываются примеры «социальной несправедливости» и недоброжелательности, что объясняет соответствующую реакцию. Создавшиеся условия жизни и взаимоотношения крайне затрудняют творческий труд и компетентное использование своих знаний. Развиваются чувство неудовлетворенности, опустошения, постоянной усталости, тягостное ощущение, что «происходит что-то неладное». Трудно осознается нарастающее ухудшение своего здоровья, вследствие чего активные обращения к врачам крайне редки.

РАССТРОЙСТВО ПАНИЧЕСКОЕ
Паническое расстройство - психическое расстройство, для которого типичны повторные приступы тяжёлой тревоги с выраженными вегетативными нарушениями.

МКБ-10
F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность - до 1,5% взрослого населения. Как правило, начинается в среднем возрасте. Женщины составляют 75% больных.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Учитывая значительный диапазон индивидуальных вариаций как по частоте приступов, так и по их тяжести, МКБ-10 предлагает выделять две степени расстройства:
■ умеренное (по меньшей мере 4 панических атаки в 4-недельный период);
■ тяжёлое (по меньшей мере 4 панических атаки в неделю за 4 нед наблюдения).
ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Диагноз ставят на основании повторяющихся приступов паники с вегетативными проявлениями.

В анамнезе отмечают рекуррентные панические атаки, случающиеся спонтанно и не связанные со специфическими ситуациями.
Паническая атака характеризуется следующими основными признаками (в соответствии с критериями МКБ-10).
■ Дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта.
■ Внезапное начало.
■ Быстрое достижение максимально выраженных проявлений, которые продолжаются в течение нескольких мин.
■ Наличие как минимум 4 симптомов из числа нижеперечисленных, причем один из них должен быть из перечня 1–4.
1.Усиленное или учащённое сердцебиение.
2.Потливость.
3.Дрожание или тремор.
4.Сухость во рту (не обусловленная приёмом препаратов или дегидратацией).
5.Затруднение дыхания.
6.Чувство удушья.
7.Боли или дискомфорт в груди.
8.Тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке).
9.Чувство головокружения, неустойчивости, обморочности.
10.Ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное «я» отдалилось или находится «не здесь» (деперсонализация).
11.Страх потери контроля над собой, сумасшествия.
12.Страх умереть.
13.Приливы или чувство озноба.
14.Онемение или ощущение покалывания.
Панические атаки часто приводят к постоянному страху возникновения следующей атаки.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Каких-либо специальных лабораторных или инструментальных признаков панического расстройства не существует.
Лабораторное и инструментальные исследования могут проводиться с дифференциально-диагностической целью для исключения других причин тревоги (эндокринные заболевания, органические заболевания мозга, пролапс митрального клапана и т.д.).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Паническое расстройство необходимо отличать от панических эпизодов в структуре другой патологии:
■ психической: другие тревожно-фобические расстройства, депрессивные состояния;
■ соматической и неврологической: гипер- и гипотиреоз, гиперпаратиреоз, ИБС, феохромоцитома, патология вестибулярного нерва.

Психиатр: при впервые выявленном расстройстве, при декомпенсации состояния.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Исчезновение или резкое сокращение числа панических приступов и редукция коморбидных расстройств и избегающего поведения.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Те же, что и для генерализованного тревожного расстройства.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Психотерапия: краткосрочная психодинамическая когнитивно-бихевиоральная.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
■ Транквилизаторы, предпочтительно парентеральное введение.
■ Вне приступов атак в начале лечения для преодоления страха ожидания может оказаться целесообразным назначение короткого курса транквилизаторов.
■ Антидепрессанты разных групп. Прекращение панических приступов, как правило, наступает через 2–4 нед от начала лечения. Для достижения стойкой ремиссии больные нуждаются в длительном (6–12 мес) приёме подобранного препарата.

Определяются индивидуально.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Осуществляется лечащим психиатром.
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Направлено на разъяснение причин панической атаки и овладения страхом.
ПРОГНОЗ
В долговременном катамнезе около 20% больных сохраняют симптоматику. Депрессия возникает в 70%, алкогольная и токсикоманическая зависимость - в 20% случаев.

РАССТРОЙСТВО СТРЕССОВОЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ
Является современным определением известных в прошлом психических нарушений у лиц, переживших чрезвычайную ситуацию, и описывавшихся в рамках невротических (психогенных) реакций, состояний, личностного развития. С этих позиций посттравматическое стрессовое расстройство является частью пограничных психических расстройств, в развитии которых основополагающее место занимают неспецифические нарушения невротического уровня. Посттравматическое стрессовое расстройство не включает в себя основные формы невротических и психопатических расстройств, но и не поглощается ими. Для синдромогенеза расстройства характерны общий стереотип, идущий в направлении от реакции на то или иное событие к хронифицированному болезненному состоянию и наличие (как и при других психогенных расстройствах) так называемой триады К. Ясперса. Она включает:
■ установленный факт возникновения расстройства в связи с психической травмой;
■ связь продолжительности психических нарушений с сохраняющейся актуальностью для больного психотравмирующей ситуации;
■ отражение в болезненных переживаниях больного психической травмы (критерии психологически понятных связей).
В настоящее время диагноз посттравматического стрессового расстройства занимает одно из центральных мест в числе так называемых новых пограничных психических расстройств, специально выделяемых в последние десятилетия. Это связано, в первую очередь с точки зрения клинической психиатрии, с динамическим анализом влияния чрезвычайных ситуаций на психическое здоровье. На «модели» посттравматического стрессового расстройства видно, что жизнь человека наполнена не только достаточно обычными психическими ситуациями, но и нетипичными стрессовыми условиями деятельности во время стихийных бедствий, катастроф, а также военных действий. В этих случаях в жизнеопасной ситуации одномоментно может оказаться большое число людей, у которых в последующем, на относительно отдаленных этапах «неврозогенеза», развиваются психические и связанные с ними соматические расстройства.
Частота острых психогенных реакций (острых стрессовых расстройств) при чрезвычайных ситуациях относительно незначительна. Однако переживания людей, находившихся в районах стихийных бедствий, катастроф, войн, если даже они и не получили телесных повреждений, бесследно не проходят. Для понимания динамики возможных в этих случаях отдаленных психических расстройств необходим анализ индивидуальной, групповой, семейной и общественной перспективы развития посттравматической ситуации. Он свидетельствует о том, что иногда, даже спустя несколько лет после пережитой жизнеопасной ситуации, развиваются связанные с ней различные невротические и патохарактерологические стигмы, на фоне которых нередко формируются выраженные патологические состояния. Накопление невротизирующих проявлений и их отдаленная активация под влиянием значимого психогенного события являются отражением общих закономерностей формирования функциональных нарушений индивидуального барьера психической адаптации. Нередко при этом незначительные на первый взгляд факторы служат пусковым механизмом, «раскручивающим» предуготовленный предшествующей индивидуальной историей конгломерат биологических и социально-психологических взаимодействий. В результате на клиническом уровне возникают те или иные отдаленные (отставленные) формы и варианты психической дезадаптации, сопровождающей любое пограничное психическое расстройство. Отличие посттравматического стрессового расстройства состоит в том, что оно возникает у большого числа людей после пережитой ими общей, объединяющей, обычно внезапно развившейся жизнеопасной ситуации, последствия которой, несмотря на порой значительную временную давность, продолжают сохраняться в качестве индивидуально значимой психогении.
Впервые посттравматическое стрессовое расстройство было описано в США на основе длительного изучения психического состояния военнослужащих американской армии, вернувшихся после войны во Вьетнаме. При этом были выделены основные критерии, объединяющие посттравматическое стрессовое расстройство и отделяющие его от других пограничных психических расстройств. В настоящее время к их числу относят: установление факта перенесенного стрессового состояния во время стихийного бедствия, катастрофы, войны; наплывы навязчивых воспоминаний (реминисценций) об имевших место жизнеопасных ситуациях; мучающие сновидения с кошмарными сценами пережитого; стремление избегать эмоциональных нагрузок; неуверенность из-за страха появления мучающих воспоминаний («проигрывания трагедии»), результатом чего являются откладывание принятия решений, неконтактность с окружающими; комплекс неврастенических расстройств с преобладанием повышенной раздражительности, снижения концентрации внимания и «тонуса функционирования», стигматизация отдельных патохарактерологических симптомов и тенденция к формированию психопатических нарушений с эпизодами антисоциального поведения (алкоголизация, наркомания, цинизм, отсутствие уважения к официальным лицам, прежде всего к допустившим пережитую трагедию, и др.).
Каждый из перечисленных критериев не является специфическим только для посттравматического стрессового расстройства, однако соединённые вместе, они составляют достаточно типичную картину. С клинической точки зрения посттравматическое стрессовое расстройство может включать весь «феноменологический набор» основных психопатологических непсихотических проявлений. Выделение посттравматического стрессового расстройства как особого вида пограничных психических расстройств имеет значение для прогнозирования его развития после того или иного события и для разработки необходимых в этих случаях специальных профилактических и реабилитационных программ. При этом необходимо учитывать, что возникновение посттравматического стрессового расстройства у каждого конкретного человека определяется взаимным влиянием факторов, называемых «предикторами персональной уязвимости». К их числу относятся неподготовленность к воздействию травмы, предыдущий негативный опыт, пассивность выработанных в течение жизни стратегий преодоления, психические и соматические заболевания. Понимание роли перечисленных факторов, а также обнаруживаемая зависимость тяжести посттравматического стрессового расстройства от экспозиции и индивидуальной тяжести травматического воздействия лежат в основе научного обоснования всех лечебно-профилактических мероприятий.
В зависимости от начала и продолжительности симптомов, типичных для посттравматического стрессового расстройства, различают три его варианта - острое посттравматическое стрессовое расстройство (продолжительность от одного до трёх месяцев; в случае развития расстройства непосредственно после жизнеопасного события и продолжающегося менее одного месяца больше оснований для их оценки в рамках острой реакции на стресс); хроническое посттравматическое стрессовое расстройство (продолжительность более трёх месяцев) и посттравматическое стрессовое расстройство с отсроченным началом (начало появления характерных симптомов не менее чем через шесть месяцев после воздействия травмирующего события).

РАССТРОЙСТВО ТРЕВОЖНОЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ
Тревога - ощущение неопределённой опасности, надвигающейся катастрофы, имеющее направленность в будущее и содержащее в себе мобилизующий компонент.
В отличие от тревоги, страх - переживание непосредственной конкретной угрозы.
Генерализованное тревожное расстройство - психическое заболевание, основными проявлениями которого являются первичная стойкая, не ограниченная какой-либо ситуацией тревога и связанные с ней соматовегетативные нарушения.
МКБ-10
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеванием страдают 2–5% населения. Как правило, оно начинается в среднем возрасте. В амбулаторной практике преобладают женщины (соотношение с мужчинами 2:1).
ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Диагноз ставят на основании длительного и стойкого (на протяжении большинства дней в течение длительного времени - недели и месяцы) присутствия тревоги и связанных с ней симптомов.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Тревога, повышенное беспокойство.
■ Тревога постоянна; не ограничивается, не вызывается и даже не возникает с явной предпочтительностью в связи с какими-либо определёнными жизненными обстоятельствами.
■ Частые опасения (ощущение предстоящих неприятностей и неудач, страх за близких и т.д.).
■ Постоянные напряжённость, неспособность к релаксации, затруднения при засыпании из-за беспокойства.
■ Затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства.
■ Вегетативные симптомы:
✧ усиленное или учащённое сердцебиение;
✧ потливость, сухость во рту (но не от ЛС или дегидратации);
✧ тремор или дрожь;
✧ затруднения в дыхании, чувство удушья;
✧ боль или дискомфорт в груди;
✧ тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке);
✧ приливы или ознобы;
✧ онемение или ощущение покалывания в различных группах мышц; мышечное напряжение или боли.
Проявления тревоги присутствуют на протяжении большинства дней в течение длительного времени (недели и месяцы).
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Каких-либо специальных лабораторных или инструментальных маркёров генерализованного тревожного расстройства не существует.
Лабораторное и инструментальные исследования можно проводить с дифференциально-диагностической целью для исключения других причин тревоги (эндокринных нарушений, органического заболевания мозга, употребления или резкий перерыв в употреблении психоактивных веществ и т.д.).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика проводится с тревожными состояниями другой природы.
■ Эндокринные нарушения (такие, как гипертиреоз).
■ Тревога в рамках аффективных и галлюцинаторно-бредовых психозов.
■ Другие тревожные расстройства (органическое тревожное расстройство, паническое расстройство, фобии и т.д.).
■ Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (употребление амфетаминоподобных веществ или отмена бензодиазепинов).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Психиатр:
■ при впервые выявленном расстройстве;
■ декомпенсации состояния.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ТЕРАПИИ
Полное или значительное обратное развитие симптомов, достижение стабильной ремиссии.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Выраженность расстройств.
■ Необходимость удаления больного из психотравмирующей среды.
■ Резистентность к амбулаторной терапии.
Как правило, больного госпитализируют в отделение пограничной психиатрии психиатрического или соматического стационара.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Психотерапия:
■ релаксационные методы (аутогенная тренировка, саморегуляция с обратной связью);
■ краткосрочная психодинамическая;
■ когнитивно-бихевиоральная.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
■ Транквилизаторы бензодиазепинового ряда в начале терапии в качестве неотложной помощи при выраженной тревоге и страхе коротким курсом для избежания формирования зависимости.
■ Антидепрессанты разных групп. Анксиолитический эффект нарастает медленно, в течение нескольких недель. Для достижения стойкой ремиссии больные нуждаются в длительном (до полугода и более) приёме подобранного препарата.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Определяются индивидуально.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Осуществляется лечащим психиатром или врачом общей практики при консультативной помощи психиатра.
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Тренировка копинг-поведения на сознательном уровне.
ПРОГНОЗ
Заболевание является хроническим и может длиться в течение всей жизни.

СИНДРОМ БОЛЕВОЙ ХРОНИЧЕСКИЙ
Клиническая реальность показывает сопряженность хронических болевых синдромов с психопатологическими расстройствами. Соматогенные боли часто сопровождаются развитием пограничных психических расстройств, в первую очередь депрессии, астении, ипохондрии. В таких случаях боль обычно рассматривают как причинный фактор, по отношению к которому психические нарушения становятся вторичными. Однако ряд болевых расстройств имеет преимущественно психопатологическое происхождение. При алгиях источник боли может полностью отсутствовать или играть роль только пускового фактора. Клиническая оценка хронической боли часто зависит от взглядов на сам феномен «психопатологической боли». В настоящее время наиболее распространена многофакторная модель боли, учитывающая личностный и эмоциональный компоненты болевого переживания, а также коморбидную симптоматику. Выделяют два аспекта в понимании болевого синдрома:
■ непосредственное повреждение тканей и связанные с этим ощущения;
■ эмоциональное состояние, обусловленное разными причинами.
В отличие от острой боли, при которой первостепенное значение имеет повреждение тканей, эмоциональный компонент тесно связан с ноцицептивной реакцией, а личностные факторы практически не участвуют, хроническая или патологическая боль выделяется как самостоятельное заболевание с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией периферической нервной системы и ЦНС при участии личностно-психологических механизмов. Хронической боли свойственны длительность (согласно DSM-IV, более 6 мес), устойчивость к проводимой терапии и отсутствие прямой зависимости от вызвавшей её причины. Такая боль носит непрерывный, угнетающий характер, отличается высокой коморбидностью с психической и соматической патологией, которая, в свою очередь, усиливает болевой синдром.

СИНДРОМ ПОСТЭНЦЕФАЛИЧЕСКИЙ
Остаточные явления после перенесенного энцефалита, выражающиеся в церебрастенических расстройствах, сочетающихся с различными резидуально-органическими и неврозоподобными нарушениями. На фоне постэнцефалических расстройств заостряются личностные акцентуации и может формироваться патохарактерологическое развитие.

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ
Сочетание неспецифических полиморфных астенических, субдепрессивных, неврастенических, нейроциркуляторных расстройств. В качестве отдельного психического расстройства большинством исследователей не выделяется. Часто возникает после перенесенной инфекции (некоторые исследователи придают значение в развитии синдрома хронической усталости лимфотропным герпесвирусам, ретровирусам, энтеровирусам), сопровождается незначительно выраженными изменениями иммунитета (умеренное неспецифическое повышение титра антинуклеарных АТ, снижение содержания иммуноглобулинов и активности NK-лимфоцитов, увеличение доли Т-лимфоцитов и др.). Расстройства возникают после гриппоподобного состояния и склонны затягиваться. Соматической или психогенной основы предъявляемых жалоб не обнаруживается. Лечение общеукрепляющими средствами, психотерапия, антидепрессанты с активирующим компонентом дают достаточно выраженный эффект.
Выделение синдрома хронической усталости свидетельствует о поиске соматической («биологической») основы многих неспецифических непсихотических (невротических, пограничных) расстройств. На этом пути возможно появление патогенетически обоснованных методов терапии, прежде всего, использования иммунотропных средств совместно с антидепрессантами и другими психотропными препаратами.

СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ
Относительно новое обозначение выраженной деформации эмоциональных переживаний в профессиональной деятельности, связанной с постоянным нахождением в привычных условиях эмоционального напряжения (например, работа врача-реаниматолога, хирурга, психиатра, деятельность спасателей, военнослужащих и т.д.).

К числу наиболее быстро развивающихся в последние годы областей клинической и социальной медицины относится пограничная психиатрия. Это связано не только с тенденцией к интеграции психиатрии в общую медицину и психологию, но и с рядом объективных реальностей современной жизни, приводящих к психоэмоциональному перенапряжению людей, что требует дальнейшего совершенствования оценок психопатологических проявлений. Пластичность психики зачастую оказывается недостаточной для быстрого и адекватного приспособления к меняющимся условиям окружающей среды.

Тот факт, что увеличение числа лиц с невротическими и психосоматическими нарушениями наблюдается прежде всего в развитых странах, вероятно, объясняется не только улучшением выявляемости нарушений психической деятельности, но и комплексом факторов, способствующих их истинному росту. Заболевания невротического круга, как правило, поражают лиц трудоспособного возраста и зачастую оказываются причинами значительного снижения качества жизни больных, а также длительной и рецидивирующей нетрудоспособности.

Введение

Понятие о пограничных психических расстройствах используется для обозначения нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы. Расстройства данной группы нарушают лишь определенные сферы психической деятельности. В их возникновении и течении значительную роль играют социальные факторы, что с определенной долей условности позволяет характеризовать их как срыв психической адаптации. В группу пограничных психических расстройств не включают невротические и неврозоподобные симптомокомплексы, сопутствующие психотическим (шизофрения и др.), соматическим и неврологическим заболеваниям.

Все более отчетливо прослеживается тенденция выхода психопатологии невротического круга за рамки психиатрического поля. В этой связи представляются важными взаимодополняющее сотрудничество психиатров и интернистов, сближение позиций специалистов различного профиля, конструктивный обмен научно-практической информацией, повышение уровня грамотности врачей различных специальностей в вопросах психического здоровья, равно как и психиатров в клинике внутренних болезней.

Диагностика

К числу наиболее характерных признаков пограничной психопатологи относят:

Невротический уровень, функциональный характер и обратимость имеющихся нарушений;

Вегетативное "сопровождение", наличие коморбидных астенических, диссомнических и соматоформных расстройств;

Связь возникновения заболеваний с психотравмирующими обстоятельствами и личностно-типологическими характеристиками;

Эгодистонность (неприемлемость для "Я" пациента) болезненных проявлений и сохранение критического отношения к болезни.

При пограничной психопатологии исключены:

Психотические нарушения (бред, галлюцинации);

Прогредиентно нарастающее слабоумие;

Тяжелые личностные изменения, нарушения мышления и поведения, эгосинтонность (гармоничность, созвучность для "Я" пациента) симптоматики, характерные для эндогенных психических расстройств

Классификация

С введением в практику Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-X) номенклатура пограничных психических расстройств претерпела существенные изменения. Пожалуй, наиболее непростым для понимания и дискутабельным явилось изъятие из классификации просуществовавшего в психиатрии свыше 200 лет понятия "невроз" при сохранении дефиниций "невротический" и "неврозоподобный". Тем не менее отсутствие традиционного разделения на неврозы и психозы, уделение значительного внимания поведенческим расстройствам, представленность большинства расстройств в виде синдромальных рубрик способствовали значительному расширению диагностических возможностей пограничной психиатрии, уточнению и разграничению ее понятий. В то же время это сделало еще менее определяемыми и без того с трудом различимые границы между психиатрией "большой" и "малой", вызвало затруднения в обозначении эндогенного и психогенного. В частности, при диагностировании депрессивного эпизода МКБ-Х предлагает фиксировать так называемый соматический симптом теми, кто хотел бы этого, допуская возможность игнорирования его без потери другой информации. Весьма непростым на практике оказывается и отграничение шизотипического личностного расстройства как от шизоидного расстройства личности, так и от различных форм вялотекущей шизофрении.

Вышеизложенное предопределило возникновение многочисленных и порой жестких дискуссий как на различных научных форумах, так и на страницах профессиональной печати, в том числе и в "МГ", о несовершенстве и "американизированности" МКБ-Х и необходимости разработки отечественной психиатрической классификации. Тем не менее, учитывая тот факт, что МКБ-Х является действующей, а отечественной классификации нет, мы приводим свое видение пограничной психической патологии в соответствии с первой. Исходя из сказанного, к пограничным психическим расстройствам могут быть отнесены:

1. Органические, включая симптоматические, психические расстройства (F-06):

Непсихотическое депрессивное расстройство органической природы (F06.36);

Органическое тревожное расстройство (F06.4);

Органическое диссоциативное расстройство (F06.5);

Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6);

Легкое когнитивное расстройство (F06.7);

Другие непсихотические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06.82);

Неуточненные непсихотические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06.92);

Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга (F07).

2. Расстройства настроения (аффективные расстройства) (F-3):

Депрессивный эпизод легкой степени (F32.0);

Депрессивный эпизод средней степени (F32.1);

Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов (F32.2);

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени (F33.0);

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени (F33.1);

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов (F33.2);

Циклотимия (F34.0);

Дистимия (F34.1).

3. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F-4):

Фобические тревожные расстройства (F40);

Другие тревожные расстройства (F41);

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42);

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43);

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44);

Соматоформные расстройства (F45);

Неврастения (48.0).

4. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F-5):

Расстройства приема пищи (F50);

Расстройства сна неорганической этиологии (F51);

Сексуальные расстройства (дисфункции), не обусловленные органическими нарушениями или болезнями (F52).

5. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F-6).

Течение

Пограничные психические расстройства могут возникать остро или развиваться постепенно, их длительность может ограничиваться кратковременной реакцией, продолжительным состоянием или хроническим течением. Большинство пациентов выздоравливают в результате проводимого лечения или, в случаях реакций, даже без него. Однако у 20-40% больных течение заболевания может принимать ремиттирующий, рекуррентный характер, существенно снижая уровень социального функционирования пациентов, тем не менее никогда не приводя к инвалидности.

Эпидемиология

Об истинной распространенности психических расстройств невротического круга с точностью судить трудно (показатели обычно занижены), поскольку эти больные нередко выпадают из поля зрения психиатров (обращаются к целителям, экстрасенсам или, в лучшем случае, к врачам общей практики). Тем не менее в последние годы прослеживается отчетливая тенденция роста удельного веса пограничных психических расстройств в структуре заболеваемости населения. По данным различных авторов, показатели распространенности невротических расстройств среди мужчин составляют от 2 до 76 на 1000 населения, среди женщин - от 4 до 167 на 1000.

Соотношение мужчин и женщин в заболеваемости пограничными психическими расстройствами составляет примерно 1:4. Это является следствием не только относительно низкой распространенности заболеваемости среди мужчин, но и малой обращаемости последних за психиатрической помощью. Испытывая стыд за такие нелепые, с их точки зрения, мысли или из опасения быть отнесенными в разряд психически больных, некоторые пациенты на протяжении ряда лет с помощью выработанных индивидуальных систем "защитных мероприятий" обычно продолжают привычное социальное функционирование и, несмотря на значительное усложнение жизни, упорно избегают психиатров.

Особое место занимает проблема невротических расстройств у пожилых лиц. Возрастные изменения психической сферы характеризуются ухудшением образного мышления, снижением силы, уравновешенности, концентрации и подвижности основных нервных процессов, изменением темпа психомоторных реакций. Общепринятым является мнение о заострении черт характера, консерватизме пожилых, их немотивированной обидчивости, эгоцентризме, ипохондричности, лишающих их красочности и яркости новых впечатлений и составляющих основной механизм нарушений психологической адаптации.

Итогом эпидемиологических работ, проведенных отечественными и зарубежными геронтопсихиатрами, явилось устойчивое представление о значительной распространенности психических расстройств непсихотического уровня среди населения старших возрастных групп. Необходимо отметить, что поздний возраст рассматривается в психогериатрической литературе в качестве фактора повышенного риска развития обусловленных стрессом психических нарушений.

Этиология и патогенез

Ясные представления о феноменологии пограничных психических расстройств отсутствуют, а характерные для них симптомы зачастую могут казаться расплывчатыми, причудливыми, неопределенными и практически не поддающимися объективизации. В связи с этим стройные концепции происхождения невротических переживаний предлагались лишь психоаналитиками. У Фрейда было три теории тревоги. Согласно первой, тревога является проявлением вытесненного либидо; вторая рассматривала ее как повторное переживание рождения; третья, которую можно рассматривать как окончательную психоаналитическую теорию тревоги, утверждает о наличии двух видов тревоги - первичной и сигнальной. При этом сигнальная тревога представляет собой сторожевой механизм защиты, предупреждающий "эго" о надвигающейся угрозе его равновесию, а первичная тревога - эмоцию, сопровождающую распад "эго". Первичная тревога свидетельствует о неудаче защиты и проявляется в кошмарах.

Биологические теории этиопатогенеза невротических расстройств основаны на обнаружении биологических маркеров мозговых механизмов, коррелирующих с соответствующей симптоматикой. Несмотря на разделение тревожных и депрессивных расстройств на разные диагностические категории в современных классификациях, высокая распространенность случаев сочетанной манифестации симптомов тревоги и депрессии послужила основой для возрождения концепции единого симптоматического континуума этих расстройств. Получены генетические и нейробиологические доказательства того, что связь между тревожными и депрессивными расстройствами реализуется не только на клиническом, но и на патофизиологическом уровне. Выделен так называемый невротический фактор, включающий чувство неполноценности и отвержения, деморализацию, застенчивость и общий аффективный дистресс.

Исследования нейробиологии пограничных психических расстройств преимущественно направлены на изучение норадренергической, ГАМК-ергической и серотонинергической нейротрансмиттерных систем. Последняя играет особую роль общего субстрата в патофизиологии невротических проявлений. 5-НТ-нейроны, тела которых расположены в ядрах шва среднего мозга, образуют сеть разветвленных отростков по всему головному мозгу. Они действуют как "активаторы" посредством медленной, но постоянной генерации импульсов. Им отводится роль главных модуляторов функционального состояния центральной нервной системы. Соответственно 5-НТ-нейроны оказывают влияние на широкий круг физиологических (температура, сон, питание, болевая чувствительность), поведенческих и других функций ЦНС, включая аффективное состояние, тревогу, импульсивность и агрессивность. Отсюда бум селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, наблюдаемый нами сегодня на фармацевтическом рынке.

Еще одним нейротрансмиттером, участвующим в этиопатогенезе в частности тревоги, может быть аденозин, поскольку с ним, возможно, связан анксиогенный эффект кофеина. Сходное действие выявляют лактат натрия и двуокись углерода при доведении ее концентрации в воздухе до 5%. Хотя механизм этого эффекта не вполне ясен, предполагается, что он связан с гиперстимуляцией подкорковых ядер моста.

Пограничные психические расстройства имеют под собой и серьезную генетическую основу: у пациентов с агорафобией до 20% родственников страдают подобными расстройствами, а для случаев генерализованных тревожных расстройств характерна конкордантность у 50% однояйцовых и у 15% разнояйцовых близнецов.

Клиника

При общении с больными, предъявляющими те или иные жалобы на расстройства, относимые к числу пограничных, перед врачом встает множество вопросов, требующих планомерного целенаправленного решения. Последние связаны в первую очередь с функциональными нарушениями, определяющими подчас незаметные переходы от нормальных проявлений психического здоровья к патологии, что требует проведения скрупулезной дифференциальной диагностики с использованием мультидисциплинарного подхода, включающего данные различных медицинских специальностей (терапия, кардиология, гастроэнтерология, неврология и др.) и параклинических дисциплин (психология, физиология, гигиена и т.д.). Это касается прежде всего заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, хронических неспецифических болезней органов дыхания, эндокринных расстройств, при которых сложные взаимодействия неблагоприятных психических и соматических факторов приводят к формированию невротических расстройств, вызывающих нарушения механизмов социально-психологической адаптации. Реакция на стресс, реакция дезадаптации часто возникают на фоне хронических соматических заболеваний. При этом заболевание представляет собой коморбидное расстройство, когда на фоне соматической патологии возникает невротическая и неврозоподобная симптоматика. Ухудшение психического состояния больного, приводящее к ухудшению соматического состояния заметно снижает толерантность к стрессу. При этом отмечается так называемая послестрессовая психосоматическая беззащитность, приводящая к повышению чувствительности к любым раздражителям внешней среды после перенесенного стресса.

В поликлиники обращаются до 57% больных с теми или иными психическими отклонениями, но не состоящими на психиатрическом учете. Среди данного контингента значительную группу составляют пациенты, у которых существующая месяцами, а иногда и годами неврозо- и психопатоподобная симптоматика чаще всего выражается в соматизировании психического расстройства, то есть в данном случае речь идет скорее всего о симптоматике, в значительной мере имитирующей те или иные соматические заболевания. Это не "невротизация" того или иного органа, а функциональное психическое расстройство.

Характерно, что на долю этой группы больных выпадает наиболее трудный путь упорных, но бесплодных поисков, прежде чем они становятся объектом психиатрического обследования и лечения. Эпизодический прием транквилизаторов не дает ожидаемого эффекта и формирует убеждение в неизлечимости заболевания. Все это приводит к несвоевременному и неадекватному диагностированию, утяжелению течения заболевания, к неоправданным затратам на ненужные в этом случае обследования, стойкой утрате трудоспособности и последующей социальной дезадаптации. Важно отметить, что при рекомендации проконсультироваться у психиатра данные больные часто отказываются от обращений в ПНД, санаторные отделения психиатрических больниц из опасений их стигматизации и дискриминации в связи с кампанией антипсихиатрии, имевшей место в последнее десятилетие в России. В связи с этим, например, почти половина больных депрессиями вообще не обращаются за помощью к врачу, а 80% лечатся у врачей общей практики, предъявляя лишь соматические жалобы. Недостаточность компетенции соматологов в вопросах психопатологии и отсутствие четкого алгоритма направления больных в специализированные лечебно-профилактические учреждения также отдаляют во времени начало квалифицированной помощи пациентам, страдающим пограничной психической патологией.

Количество соматических заболеваний у одного больного составляет 4-5. Это подчеркивает мультикондициональность пограничной патологии, наличие тесной взаимосвязи между соматическими, психическими и социальными процессами, психофизиологической целостности человека. В связи с этим возрастает потребность в дальнейшем совершенствовании междисциплинарного подхода, основанного на объединении усилий интернистов и психиатров.

Лечение

Появление высокоспецифичных современных фармпрепаратов, включение в контекст психиатрии таких общемедицинских понятий, как риск/польза, качество жизни, индивидуальная чувствительность, информированное согласие, а также смещение акцента во взаимоотношениях между врачом и больным от патернализма к партнерству повысили доверие населения к психиатрической службе, способствовали расширению ее контактов с соматическими лечебно-профилактическими учреждениями.

Неуклонный рост представленности пограничных психических расстройств самих по себе или в структуре других заболеваний диктует необходимость овладения навыками их терапии и врачами общей практики, которые при определенном уровне грамотности могли бы курировать большинство таких больных. Неукоснительными правилами патогенетического лечения при этом должны являться следующие: подбор оптимальных (в основном невысоких) доз препаратов; тщательный учет всех противопоказаний, побочных эффектов и возможных осложнений; обязательное сочетание психофармакотерапии и психотерапии. Лечение должно проводиться по индивидуальному плану, разработанному для каждого больного, с учетом формы заболевания, ведущего психопатологического симптомокомплекса и динамики соматического состояния.

Чрезвычайно важными при лечении пограничных психических расстройств являются создание и соблюдение на всех этапах лечения необходимой психотерапевтической обстановки и осуществление социальной поддержки больного. Подобно тому, как хирург не может оперировать в "септических" условиях, так и психиатру бессмысленно лечить пациента в психотравмирующей ситуации. Какое бы средство ни назначали больному, какой бы метод терапии ни применяли, для наиболее эффективного действия необходимо в высшей степени доброжелательное, участливое отношение к пациенту.

Традиционная предубежденность в отношении психотропных лекарственных средств предопределяет ведение пациентов на минимальных терапевтических дозах, активную "эксплуатацию" плацебо-эффекта, различных форм психотерапевтического воздействия, что, разумеется, не исключает применения высоких терапевтических доз при наличии соответствующих показаний.

Для лечения невротических расстройств используют препараты практически всех классов психотропных средств, в основном транквилизаторы и все чаще антидепрессанты. Применение первых позволяет добиться быстрого, но непродолжительного анксиолитического эффекта, к тому же оно сопряжено с угрозой развития зависимости. Назначение вторых обеспечивает достижение стойкого положительного результата в терапии без возникновения привыкания, в связи с чем является более предпочтительным. Начинать лечение пограничных психических расстройств наиболее оправданно антидепрессантами последних поколений, к которым относят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, паксил, золофт, ципрамил), активатор обратного захвата серотонина (коаксил) и норадренергический и серотонинергический селективный антидепрессант (ремерон). Их несомненными преимуществами являются хорошая переносимость (отсутствие поведенческой токсичности), отсутствие или незначительная выраженность побочных эффектов, удобство применения (однократный суточный прием), возможность безопасного комбинирования с соматотропными препаратами.

В ряде случаев монотерапия антидепрессантами оказывается неэффективной, что требует включения в схемы нейролептиков, вегетотропных и ноотропных средств. Нейролептиками выбора могут являться терален, эглонил, сонапакс, флуанксол, рисполепт. Финлепсин, как препарат с широким спектром действия, эффективен в отношении любых пароксизмальных проявлений, в том числе "приливов", вегетативно-сосудистых кризов, приступов мигрени.

Ключевую роль в достижении положительных результатов лечения играет установление эмпатического контакта врач - больной. В практике нередки случаи обращения больных, прошедших курсы лечения современными, дорогостоящими препаратами, назначенными психиатрами в адекватных дозировках, но не оказавшими ожидаемого эффекта. Измерить глубину и меру психотерапевтического воздействия личности врача на психику человека не представляется возможным. Тем не менее есть все основания полагать, что степень и качество данного воздействия играют зачастую решающую роль в нормализации состояния больного. Ситуация, в которой пациент рассматривается как законный партнер в лечебном процессе, а его отношения с врачом строятся на взаимном уважении и доверии, представляется не только непременным условием, но и одним из компонентов лечения, позволяющим добиваться положительных результатов, используя минимальные дозы психотропных лекарственных средств.

Обучение больного составляет важную часть любого плана лечения. Оно должно вселять в больного уверенность, способствовать выполнению им врачебных предписаний и тем самым улучшать прогноз заболевания. На протяжении всего периода курсового лечения рекомендуется проводить поддерживающее консультирование. При этом от врача требуются обдуманные советы о продолжительности лечения, изменении уровня доз, воздержании больным от употребления алкоголя. Во всех случаях назначения фармакотерапии врач может сделать добросовестную попытку лечения одним препаратом, а затем переключиться на другую группу лекарственных средств или даже (при необходимости) на третью, пока не будет достигнут терапевтический эффект.

В сложных дифференциально-диагностических ситуациях или при отсутствии ожидаемого результата фармакотерапии (при адекватных дозах в течение адекватного периода времени) врачу общей практики следует вести пациентов при консультативном участии психиатра или передать ему больного для полноценной курации. В случае выхода проблем за рамки компетенции врача общей практики, ему необходимо направить пациента в специализированный стационар. К числу наиболее распространенных затруднений следует отнести признаки суицидального риска; тяжелые, инвалидизирующие или атипичные формы течения заболевания; тревогу или депрессию, манифестирующее проявление шизофрении или другого процессуально-обусловленного расстройства; осложнения заболевания алкоголизмом, личностными расстройствами или иными факторами.

Непременным залогом успешности терапии пограничных психических расстройств является принцип комплексности подхода, включающего в себя наряду с полноценной фармакотерапией широкий спектр психотерапевтических, физиотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий. Наряду с полноценной фармакотерапией основных и сопутствующих заболеваний лечебный процесс включает целый набор отработанных, доказавших свою эффективность психотерапевтических, двигательных, физиотерапевтических и многих других методик. Применяемые в клинике методики можно условно разделить на психотерапевтические, физиологические, психологические и социотерапевтические.

1. Психотерапевтические методики - рациональная психотерапия, многоступенчатая аутогенная тренировка, гипнотерапия, психотерапевтическое опосредование и потенцирование лечебных мероприятий и пр.

2. Физиологические методики, проводимые в соответствии с иммунным и нейрогормональным статусом больных с определением суточных биоритмов:

Двигательные (дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика, аэробика, лечебная гимнастика на тренажерах);

Физиотерапия (лечебный массаж, гидротермовоздействия, электро- и светолечение, КВЧ-терапия);

Иглорефлексотерапия, лазеротерапия;

Гипербарическая оксигенация;

Разгрузочная диетотерапия.

3. Психологические - анализ взаимоотношений, психодрама, трансактный анализ, нейролингвистическое программирование, гештальт-терапия, "эриксоновский гипноз", умственная гимнастика и др.

4. Социотерапевтические методики - культтерапия, библиотерапия, музыкотерапия, танцтерапия, арттерапия, вечера поэзии и пр.

Широкий спектр лечебно-диагностических мероприятий обеспечивает тонкое переплетение разнонаправленных воздействий, конечной целью которых является разрыв патологических стереотипов и компенсация болезненных проявлений. Тем самым достигается и успешно развивается интеграция психиатрической и общесоматической служб, создающая благоприятные условия для терапии больных невротическими расстройствами.

Социальные аспекты

Заболевание пограничным психическим расстройством может иметь серьезные социальные последствия для больного. Так, страдающие паническим расстройством лишаются возможности пользоваться общественным транспортом или перестают справляться с обязанностями на работе и оставляют работу вообще. При декомпенсациях личностных расстройств у больных возникают затруднения в подержании адекватных межличностных взаимоотношений, что зачастую приводит к многочисленным конфликтам, разводам. Депрессивные больные зачастую переживают суицидальные мысли, а при отсутствии адекватной терапии предпринимают суицидальные попытки.

Проблема пограничных психических расстройств обширна и значима. Однако при своевременной постановке диагноза и назначении адекватной терапии невротическая патология достаточно хорошо поддается редукции и позволяет пациентам возвращаться к полноценной активности во всех сферах жизнедеятельности. Экологические, ксенобиотические, социально-психологические причины в нашей стране, по существу, изменили популяционную норму социально-функциональных возможностей индивидуума. К сожалению, усилий одних медиков зачастую оказывается недостаточно для положительных изменений. Однако сближение позиций врачей и социальных работников, создание профилактической сети, повышение уровня знаний населения в вопросах психопрофилактики и психогигиены могли бы значительно способствовать улучшению психического здоровья нации и снижению уровня заболеваемости пограничными психическими расстройствами.

Ренат АКЖИГИТОВ, заместитель главного врача московской специализированной клинической больницы № 8 им. З.П.Соловьёва ("Клиника неврозов"), кандидат медицинских наук.